TIẾP CẬN TRẺ NGỨA – MÀY ĐAY KÉO DÀI

CÓ XÉT NGHIỆM KÝ SINH TRÙNG DƯƠNG TÍNH

PHẦN II – ĐÀO SÂU CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT,

DƯƠNG TÍNH GIẢ VÀ PHẢN ỨNG CHÉO

Cách xác định chẩn đoán chính xác để tránh điều trị quá mức hoặc bỏ sót

(Tài liệu chuyên khoa Nhi – Dị ứng – Ký sinh trùng – Da liễu)

 

 

LỜI MỞ ĐẦU

Trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam, một tình huống rất thường gặp là: trẻ ngứa hoặc nổi mày đay kéo dài, được gia đình hoặc tuyến trước cho làm xét nghiệm huyết thanh ký sinh trùng và phát hiện dương tính (thường gặp nhất là Toxocara, Strongyloides hoặc nhiều loài cùng dương tính). Câu hỏi mấu chốt đặt ra cho thầy thuốc là:

• Liệu kết quả dương tính này có thực sự phản ánh nhiễm trùng đang hoạt động và là nguyên nhân của mày đay?
• Hay đây chỉ là phơi nhiễm cũ, là dương tính giả, hoặc là phản ứng chéo với ký sinh trùng/dị nguyên khác?
• Mày đay có thể đến từ một bệnh lý khác bị bỏ sót (mày đay tự miễn, viêm mạch mày đay, mastocytosis, mày đay sẩn do côn trùng, hội chứng tự viêm…)?

Khảo sát của Đại học Y Hà Nội năm 2018 trên 1.120 bệnh nhân làm ELISA cho thấy 53% có nhiều ký sinh trùng dương tính đồng thời; chỉ 11,1% là đơn nhiễm – một con số nhắc nhở rằng việc giải thích huyết thanh ELISA tại Việt Nam đặc biệt phức tạp do phơi nhiễm cao trong cộng đồng và phản ứng chéo giữa các loài giun sán.

Tài liệu này đi sâu vào ba trục: (1) Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có hình thái giống mày đay – ngứa kéo dài; (2) Các nguồn sai lệch và dương tính giả của xét nghiệm ký sinh trùng; (3) Cách phối hợp lâm sàng – cận lâm sàng để đi tới chẩn đoán xác định.

 

 

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHUYÊN SÂU

Trước khi quy kết ngứa – mày đay kéo dài cho “nhiễm ký sinh trùng” chỉ vì ELISA dương tính, người thầy thuốc phải hệ thống lại các bệnh có thể biểu hiện tương tự. Đây là bước quan trọng nhất để tránh chẩn đoán nhầm và điều trị không cần thiết.

1.1. Mày đay sẩn do côn trùng (papular urticaria) – chẩn đoán dễ bị nhầm nhất ở trẻ em Việt Nam

Đây có lẽ là chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất ở Việt Nam, vì:

• Rất phổ biến ở trẻ 2–10 tuổi sống trong môi trường có muỗi, kiến lửa, bọ chét chó/mèo, rệp giường, mạt nhà; tần suất cao tại vùng nhiệt đới.
• Sang thương ngứa nhiều, mạn tính/tái diễn nhiều tháng, dễ bị quy kết là “mày đay mạn không rõ nguyên nhân” và rất thường được làm ELISA ký sinh trùng.
• Cùng tồn tại trên trẻ có cơ địa atopy và có tiếp xúc chó mèo, do đó vừa có sang thương vừa có ELISA Toxocara dương tính – tạo nên một “bẫy chẩn đoán” điển hình.

Đặc điểm gợi ý mày đay sẩn (theo nguyên tắc SCRATCH – AAP 2006):

• S – Symmetry (đối xứng): sang thương ở các vùng hở của cơ thể (cẳng tay, cẳng chân, mặt, cổ).
• C – Clusters (chùm): sẩn xếp thành nhóm 3–5 sẩn, đôi khi theo đường thẳng (“breakfast-lunch-dinner” do muỗi cắn liên tiếp).
• R – Rover (thú nuôi): có chó mèo trong nhà – nguồn bọ chét.
• A – Age (tuổi): chủ yếu 2–10 tuổi.
• T – Target lesions / central punctum: sẩn có chấm trung tâm là dấu cắn.
• C – Confused parents (cha mẹ bối rối): trẻ ngứa nhiều, bố mẹ không nhớ rõ “đã bị cắn lúc nào” vì phản ứng quá mẫn muộn 24–48 giờ.
• H – “Household”: chỉ một thành viên trong nhà bị (gợi ý cơ địa quá mẫn cá thể với kháng nguyên côn trùng).

Khác biệt với mày đay mạn thực sự:

• Mỗi sang thương tồn tại > 24 giờ (thường nhiều ngày đến tuần), trong khi sẩn phù mày đay tự phát thường biến mất trong < 24 giờ và để lại da bình thường.
• Hình thái sẩn ban đỏ có chấm trung tâm, có thể có mụn nước trên đỉnh – không thấy ở mày đay điển hình.
• Vị trí cố định ở vùng hở (theo thói quen của côn trùng đốt), không di chuyển toàn thân như mày đay.
• Để lại tăng sắc tố sau viêm và sẹo gãi – không thấy ở mày đay tự phát.

Bẫy lâm sàng thường gặp: Trẻ 5 tuổi sống tại Thành phố Hồ Chí Minh, có 1 chó cảnh trong nhà, nổi sẩn ngứa lan toả cẳng chân – cẳng tay 8 tháng nay. Gia đình cho làm ELISA – Toxocara IgG dương tính. Trẻ được điều trị albendazole 2 đợt nhưng không cải thiện. Khám lại thấy sang thương đối xứng, có chấm trung tâm, vị trí cẳng chân – cẳng tay (vùng hở khi mặc quần short), một số sẩn có mụn nước nhỏ. Chẩn đoán đúng là mày đay sẩn do bọ chét chó (Ctenocephalides canis); ELISA Toxocara dương tính chỉ phản ánh phơi nhiễm trong cộng đồng (14,2% trẻ TP.HCM có anti-Toxocara IgG dương tính theo Ha 2024). Điều trị: kiểm soát bọ chét cho thú nuôi, thuốc bôi corticosteroid yếu – trung bình từng đợt ngắn, kháng histamine H1.

1.2. Viêm mạch mày đay (urticarial vasculitis – UV)

UV là một dạng vasculitis của mao mạch sau tiểu tĩnh mạch (postcapillary venule), trên lâm sàng giống mày đay nhưng có cơ chế và tiên lượng khác hẳn.

Đặc điểm gợi ý UV:

• Mỗi sang thương tồn tại > 24 giờ (có thể 3–7 ngày).
• Cảm giác đau rát, bỏng hơn là ngứa thuần túy.
• Để lại dát tăng sắc tố sau viêm, có thể có ban xuất huyết, hồng ban nhẫn.
• Triệu chứng toàn thân: sốt, đau khớp, đau bụng, mệt mỏi.
• Có thể kết hợp với bệnh nền: lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren, viêm gan B/C, lymphoma, bệnh huyết thanh giống thuốc.

Cách xác định:

• Sinh thiết da tổn thương trong vòng 24–48 giờ kể từ khi xuất hiện (lý tưởng < 48 giờ – sau 72 giờ thường âm tính giả với miễn dịch huỳnh quang). Mô bệnh học: viêm mạch leukocytoclastic với fibrin trong thành mạch, thoát hồng cầu, bạch cầu đa nhân quanh mạch.
• Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF): lắng đọng C3, fibrinogen, IgM/IgG/IgA quanh thành mạch (dương tính 70–80% các trường hợp UV).
• Bộ xét nghiệm bổ sung: ESR/CRP, ANA, anti-dsDNA, C3, C4, C1q; HBsAg, anti-HCV; điện di protein huyết thanh; ANCA nếu nghi viêm mạch hệ thống.
• Phân biệt hai thể: UV bình thường-bổ-thể (NUV) – tiên lượng tốt; UV giảm bổ thể (HUV) – có thể là bệnh hệ thống, theo tiêu chuẩn Schwartz cần C3 thấp, C4 thấp, có hoặc không có anti-C1q.

1.3. Mastocytosis da (cutaneous mastocytosis)

Mastocytosis là bệnh do tăng sinh và tích tụ tế bào mast trong da và/hoặc các cơ quan khác. Trẻ em chủ yếu gặp thể da, thường khởi phát trong 2 năm đầu đời và phần lớn tự thuyên giảm trước tuổi vị thành niên.

Các thể chính ở trẻ em:

• Mastocytoma đơn độc/ít (≤ 3 sang thương): nốt hoặc mảng màu nâu/đỏ, có thể có bóng nước khi cọ xát.
• Mastocytosis dát-sẩn (MPCM, urticaria pigmentosa) – dạng hay gặp nhất: nhiều dát hoặc sẩn màu nâu lan toả thân mình, chi.
• Mastocytosis da lan toả (DCM) – hiếm gặp, nặng: đỏ da toàn thân, dày da, bóng nước.

Dấu hiệu chìa khoá – dấu Darier:

• Khi cọ xát tổn thương khoảng 5 lần với mức độ vừa phải, sang thương nổi sẩn phù và đỏ trong vài phút – đặc trưng (pathognomonic) cho cutaneous mastocytosis ở trẻ em, dương tính tới 90% trường hợp.
• Lưu ý: với DCM, mastocytoma rộng hoặc thể dạng nốt ở trẻ nhỏ, cần thận trọng khi làm dấu Darier vì có thể gây sốc đỏ bừng và tụt huyết áp do hoạt hoá ồ ạt tế bào mast.

Xét nghiệm bổ trợ:

• Tryptase huyết thanh nền: > 11,4 ng/mL (95th percentile) coi là tăng; > 20 ng/mL gợi ý mạnh cần tầm soát mastocytosis hệ thống ở người lớn (giá trị ở trẻ em chưa chuẩn hoá hoàn toàn).
• Sinh thiết da: tụ tập tế bào mast (CD117/c-kit dương tính, tryptase dương tính) trong lớp bì nhú – đáp ứng tiêu chuẩn phụ EU/US 2007.
• Phân tích đột biến c-KIT D816V trong da tổn thương khi nghi ngờ.

1.4. Các hội chứng tự viêm (autoinflammatory syndromes)

Một nhóm bệnh lý hiếm nhưng cần nghĩ tới khi mày đay đi kèm sốt tái diễn, đau xương khớp, không đáp ứng kháng histamine.

Các thể quan trọng:

• CAPS (cryopyrin-associated periodic syndromes): Do đột biến gene NLRP3, gồm 3 thể với mức nặng tăng dần: FCAS (familial cold autoinflammatory syndrome), MWS (Muckle–Wells), NOMID/CINCA. Khởi phát từ nhỏ, có ban dạng mày đay không ngứa hoặc ngứa nhẹ, sốt tái diễn, viêm kết mạc, điếc dẫn truyền thần kinh giác quan, đau khớp. Tăng CRP, neutrophilia. Mô bệnh học: thâm nhiễm neutrophil ở lớp bì trên.
• TRAPS (TNF receptor-associated periodic syndrome): Do đột biến TNFRSF1A; sốt kéo dài 1–3 tuần, đau cơ di chuyển, ban hồng ban, viêm thanh mạc.
• Hyper-IgD syndrome (mevalonate kinase deficiency): Sốt định kỳ 3–7 ngày từ trẻ sơ sinh, hạch cổ, đau bụng, ban mày đay-sẩn, tăng IgD và IgA.
• Schnitzler syndrome: Người lớn (thường 40–70 tuổi), kết hợp mày đay mạn, gammopathy IgM đơn dòng, sốt, đau xương; hiếm khi gặp ở trẻ em – nếu nghi ngờ cần điện di protein, định lượng IgM, sinh thiết da (thâm nhiễm neutrophil).

Khi nào nên nghi ngờ?

• Mày đay xuất hiện từ rất sớm (sơ sinh – nhũ nhi).
• Tiền sử gia đình có người thân với bệnh cảnh tương tự.
• Sốt tái diễn theo chu kỳ, đau khớp/đau xương, tăng CRP đáng kể.
• Mày đay đáp ứng kém với kháng histamine ngay cả khi đã tăng liều 4 lần.
• Hướng chẩn đoán: hội chẩn chuyên khoa miễn dịch học – giải trình tự gene NLRP3, TNFRSF1A, MVK.

1.5. Các chẩn đoán phân biệt cần ghi nhớ thêm

• Hồng ban đa dạng (erythema multiforme): tổn thương hình bia, có liên quan virus (HSV) hoặc thuốc; phân biệt bằng hình thái cố định, có tổn thương ở mặt – tứ chi đầu xa, niêm mạc có thể bị tổn thương (đặc biệt thể nặng – hội chứng Stevens-Johnson).
• Phản ứng huyết thanh giống (serum sickness-like reaction): thường ở trẻ sau dùng cefaclor, penicillin; sốt, đau khớp, ban đa dạng + mày đay.
• Bệnh Kawasaki: sốt > 5 ngày, ban đa dạng (đôi khi giống mày đay), viêm kết mạc không mủ, môi đỏ, lưỡi quả dâu, hạch cổ, tổn thương đầu chi.
• Pemphigoid bóng nước thể tiền-bóng nước: ở người lớn tuổi nhưng cũng có thể gặp ở trẻ em; mày đay kéo dài kèm ngứa dữ dội, sau đó xuất hiện bóng nước căng.
• Hội chứng Wells (eosinophilic cellulitis): mảng đỏ phù như mày đay, tăng eosinophil máu và mô, đôi khi bị nhầm với nhiễm ký sinh trùng.
• Hội chứng tăng bạch cầu ái toan (HES): eosinophil > 1.500/µL kéo dài > 6 tháng, không có nguyên nhân ký sinh trùng/dị ứng/thuốc; có thể có sang thương da dạng mày đay, ngứa.
• Ghẻ (scabies): ngứa dữ dội về đêm, lan trong gia đình, có đường hầm ghẻ ở các kẽ tay – chân, sinh dục, vùng eo. Có thể bị chẩn đoán nhầm là mày đay khi tổn thương bị gãi nhiều.
• Ngứa do bệnh hệ thống: thiếu sắt, bệnh thận mạn, ứ mật, bệnh tuyến giáp, bệnh huyết học (lymphoma Hodgkin, đa hồng cầu nguyên phát) – thường không có sẩn phù điển hình.

 

 

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA CÁC KÝ SINH TRÙNG

Nếu nghĩ tới nguyên nhân ký sinh trùng thì không nên dừng lại ở Toxocara. Tại Việt Nam, phổ ký sinh trùng có biểu hiện da niêm rộng và thường gây nhầm lẫn với nhau qua xét nghiệm huyết thanh.

2.1. Strongyloides stercoralis (giun lươn)

• Đặc biệt nguy hiểm vì tự nhiễm – có thể tồn tại trong cơ thể vài chục năm, gây hội chứng tăng nhiễm (hyperinfection) khi bệnh nhân dùng corticosteroid hoặc suy giảm miễn dịch, tỉ lệ tử vong cao.
• Sang thương da đặc trưng (pathognomonic): larva currens – sẩn phù dạng đường ngoằn ngoèo, di chuyển nhanh 5–15 cm/giờ, thường ở mông, đùi, hông, bụng dưới; mỗi sang thương tồn tại vài giờ đến vài ngày.
• Mày đay kinh điển hoặc ngứa toàn thân không có sang thương đặc hiệu cũng có thể là biểu hiện duy nhất.
• Dấu hiệu nghi ngờ thêm: đau bụng tái diễn, tiêu chảy, eosinophilia kéo dài, sinh sống/tiền sử ở vùng nông thôn có đi chân đất.

2.2. Sán lá gan lớn (Fasciola gigantica/hepatica)

• Tỉ lệ mắc đang gia tăng tại Việt Nam từ cuối những năm 1990; thường gặp ở các tỉnh Bắc Trung Bộ, Tây Nguyên.
• Yếu tố dịch tễ: ăn rau thuỷ sinh sống (rau cần, rau ngổ, ngó sen, rau muống), uống nước lã.
• Lâm sàng: đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, mày đay/ngứa, tăng eosinophil thường rất cao (> 80% bệnh nhân có eosinophilia – theo nghiên cứu Hà Nội 2018).
• Hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI gan): tổn thương dạng đường hầm, áp-xe nhỏ trong nhu mô gan – rất đặc trưng.
• Xét nghiệm: ELISA huyết thanh dương tính, xét nghiệm phân tìm trứng (độ nhạy thấp, chỉ ~26% theo nghiên cứu Hà Nội).

2.3. Sán lá gan nhỏ (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini)

• Yếu tố dịch tễ: ăn gỏi cá nước ngọt (cá chép, cá trắm), đặc biệt phổ biến ở miền Bắc (Ninh Bình, Nam Định, Hoà Bình) và một số tỉnh miền Trung.
• Lâm sàng: nhẹ – mệt mỏi, đau hạ sườn phải, ngứa; nặng – viêm đường mật, sỏi mật, lâu dài làm tăng nguy cơ cholangiocarcinoma.
• Chẩn đoán xác định: tìm trứng trong phân (xét nghiệm Kato-Katz) – có giá trị cao hơn ELISA.

2.4. Gnathostoma spp. (giun đầu gai)

• Yếu tố dịch tễ: ăn cá nước ngọt sống/tái (gỏi cá, lươn nướng tái), ốc.
• Sang thương đặc trưng: sưng phù di chuyển dưới da (“swelling cutaneous larva migrans”), khi đè không ấn lõm, có thể đau, đôi khi ngứa và mày đay đi kèm.
• Có thể có tổn thương nội tạng (gan, phổi) hoặc thần kinh (viêm tủy ngang, viêm não-màng não); tiên lượng nặng nếu vào thần kinh.
• Chẩn đoán: Western blot phát hiện băng 24 kDa đặc hiệu G. spinigerum (Mahidol, Thailand; Swiss TPH); ELISA trong nước có thể phản ứng chéo.

2.5. Cysticercus cellulosae (ấu trùng sán dây lợn)

• Yếu tố dịch tễ: ăn thịt lợn không nấu chín, môi trường vệ sinh kém.
• Lâm sàng: nốt dưới da nhiều, đôi khi mày đay – ngứa; nặng nhất là tổn thương thần kinh (neurocysticercosis) gây co giật, tăng áp lực nội sọ.
• Chẩn đoán: ELISA huyết thanh, hình ảnh học (CT, MRI sọ não, mô mềm) phát hiện nang ấu trùng.

2.6. Paragonimus spp. (sán lá phổi)

• Yếu tố dịch tễ: ăn cua suối, tôm núi sống/tái (đặc biệt vùng núi phía Bắc và Bắc Trung Bộ).
• Lâm sàng: ho mạn, đau ngực, ho máu, đôi khi mày đay và tăng eosinophil; có thể nhầm lao phổi.

2.7. Blastocystis hominis

• Đơn bào đường ruột, có thể tìm thấy ở 10–30% người khoẻ mạnh tại Việt Nam.
• Vai trò trong mày đay còn tranh cãi nhưng được ghi nhận trong nghiên cứu của Sahiner và cs. (2016) là tác nhân ký sinh trùng thường gặp nhất trong số trẻ mày đay mạn có ký sinh trùng phân dương tính.
• Chỉ điều trị khi có triệu chứng tiêu hoá rõ và đã loại trừ các nguyên nhân khác.

2.8. Giun đường ruột thông thường (Ascaris, Trichuris, giun móc)

• Tại Việt Nam tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng vẫn cao ở một số vùng nông thôn.
• Đôi khi gây ngứa, mày đay (đặc biệt giai đoạn ấu trùng di chuyển qua phổi – hội chứng Loeffler do Ascaris).
• Chẩn đoán: xét nghiệm phân tìm trứng – đơn giản, rẻ, đặc hiệu cao.

 

 

3. SAI LỆCH KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM, DƯƠNG TÍNH GIẢ VÀ PHẢN ỨNG CHÉO

Đây là phần cốt lõi của tài liệu. Hiểu được các giới hạn của xét nghiệm huyết thanh ký sinh trùng giúp tránh hai sai lầm phổ biến: (1) coi mọi ELISA dương tính là “đang nhiễm cần điều trị”; (2) bỏ qua chẩn đoán ký sinh trùng vì ELISA âm tính nhưng không xét nghiệm bổ sung.

3.1. Phân loại các nguồn sai lệch

3.1.1. Sai lệch trước phân tích (pre-analytical errors)

• Mẫu máu lấy không đúng kỹ thuật, bảo quản không đúng nhiệt độ, vận chuyển kéo dài.
• Vỡ hồng cầu, mẫu đục hoặc tăng lipid cao – có thể gây kết quả OD sai lệch.
• Mẫu có yếu tố thấp (rheumatoid factor, anti-immunoglobulin IgM): có thể gắn không đặc hiệu lên kháng nguyên bắt giữ → dương tính giả.

3.1.2. Sai lệch trong phân tích (analytical errors)

• Kit ELISA khác nhau dùng kháng nguyên khác nhau: kháng nguyên thân (somatic) – độ nhạy cao nhưng đặc hiệu thấp; kháng nguyên ngoại tiết – bài tiết của ấu trùng (TES – Toxocara excretory-secretory) – đặc hiệu cao hơn; kháng nguyên tái tổ hợp – đặc hiệu nhất nhưng độ nhạy có thể thấp hơn.
• Điểm cắt (cut-off) khác nhau giữa các phòng xét nghiệm, ngay cả khi dùng cùng nguyên lý.
• Không có chương trình kiểm chuẩn ngoại bộ thường quy ở nhiều phòng xét nghiệm tuyến tỉnh tại Việt Nam.
• Các ELISA Toxocara TES kinh điển có độ nhạy 80–100% nhưng độ đặc hiệu chỉ ~92,6% trong mẫu có thử thách phản ứng chéo (Nikkari 2021).

3.1.3. Sai lệch sau phân tích (post-analytical errors)

• Diễn giải kết quả không bối cảnh: không đối chiếu với lâm sàng, eosinophil, IgE, dịch tễ.
• Đồng nhiễm nhiều ký sinh trùng (đa nhiễm 53% theo dữ liệu Hà Nội 2018) – không phân biệt được loài nào là tác nhân chính.
• Nhầm “đã từng phơi nhiễm” với “đang nhiễm hoạt động”.

3.2. Các nguyên nhân dương tính giả thường gặp

3.2.1. Phản ứng chéo giữa các giun sán (helminth cross-reactivity)

Đây là nguyên nhân quan trọng nhất tại Việt Nam – nơi nhiều ký sinh trùng cùng lưu hành.

Bảng 1. Ma trận phản ứng chéo giữa các xét nghiệm huyết thanh ký sinh trùng thường dùng tại Việt Nam

Xét nghiệm chính	Phản ứng chéo đã được ghi nhận	Mức độ và cách hạn chế
Toxocara IgG ELISA (kháng nguyên TES)	Ascaris lumbricoides/suum (rõ rệt nhất), Trichinella spp., Strongyloides stercoralis, Fasciola spp., Schistosoma spp., Echinococcus, Taenia/cysticercosis, Anisakis	Kháng nguyên thân: đặc hiệu ~57% trước hấp phụ; TES tốt hơn (~92,6%). Hấp phụ huyết thanh trước với kháng nguyên Ascaris suum; khẳng định bằng Western Blot (đặc hiệu lên đến 99–100% với băng đặc trưng 24–35 kDa)
Strongyloides IgG ELISA	Filariasis (Wuchereria, Brugia), Schistosoma spp., Ascaris, các giun sán đường ruột khác; có thể dương tính chéo trong vùng dịch tễ nhiệt đới	Theo CDC: kết quả dương tính chỉ là dấu chỉ phơi nhiễm – cần khẳng định bằng tìm ấu trùng trong phân (lặp 3–7 mẫu), nuôi cấy phân Baermann, PCR phân, hoặc soi dịch tá tràng
Fasciola IgG ELISA	Sán lá gan nhỏ (Clonorchis, Opisthorchis), Schistosoma, Paragonimus	Nghiên cứu Hà Nội (Mai 2022): Ab-ELISA nội bộ và thương mại chỉ có hệ số kappa ~0,06 (gần như không thống nhất). Cần đối chiếu lâm sàng + siêu âm/CT gan + tìm trứng trong phân
Cysticercus IgG ELISA	Echinococcus granulosus, Taenia saginata, Hymenolepis, các sán dây khác	Khẳng định bằng EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot) với kháng nguyên tinh chế lentil-lectin
Gnathostoma IgG ELISA/Western Blot	Toxocara, Angiostrongylus, các giun tròn mô khác (phản ứng chéo trong ELISA)	Western Blot là chuẩn vàng – chỉ chấp nhận khi có băng 24 kDa đặc hiệu G. spinigerum
Angiostrongylus IgG ELISA	Toxocara, Gnathostoma, các giun tròn khác	Cần Western Blot khẳng định; phối hợp dịch não tuỷ tăng eosinophil khi nghi ngờ viêm màng não ái toan
Clonorchis IgG ELISA	Opisthorchis, Fasciola, Paragonimus	Xét nghiệm phân (Kato-Katz) tìm trứng là tiêu chuẩn vàng, đặc hiệu cao

Nguồn: Tổng hợp từ Smith và Noordin (2006); Fillaux và Magnaval (2013); Ma và cs. (2020); Raulf và cs. (2021); Nikkari và cs. (2022); CDC DPDx (2024); De và cs. (2020); Mai và cs. (2022).

Ghi nhớ then chốt: Nghiên cứu của De Nguyen Van và cs. (2020) trên 1.120 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy: 64% có ELISA dương tính với ít nhất một loài giun sán, trong đó 53% đa nhiễm; chỉ 11,1% đơn nhiễm. Đây là cảnh báo mạnh mẽ rằng “nhiễm nhiều loài cùng lúc” trên ELISA tại Việt Nam phần lớn phản ánh phản ứng chéo và phơi nhiễm cộng đồng cao, không nhất thiết là nhiễm thực sự nhiều loài. Nguyên tắc: ELISA dương tính nhiều loài → ưu tiên Western Blot khẳng định loài chính nghi ngờ, kết hợp tìm trứng/ấu trùng và hình ảnh học.

3.2.2. Phản ứng chéo với dị nguyên không phải ký sinh trùng – “pan-allergen”

Đây là khía cạnh ít được biết tới nhưng có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, đặc biệt khi giải thích vì sao một trẻ vừa có cơ địa dị ứng vừa có ELISA Toxocara/giun sán dương tính cao.

Tropomyosin – pan-allergen của động vật không xương sống

• Tropomyosin là protein cơ có ở hầu hết các loài không xương sống: mạt nhà (Dermatophagoides – Der p 10, Der f 10), gián (Periplaneta americana – Per a 7; Blattella germanica – Bla g 7), tôm/cua (Pen a 1, Hom a 1), giun (Ascaris).
• Trình tự amino acid có độ tương đồng 80–82% giữa tropomyosin của mạt nhà, gián và tôm. Trên 70% bệnh nhân dị ứng mạt nhà có IgE đặc hiệu với tôm – và phần lớn là kháng tropomyosin.
• Ascaris lumbricoides có tropomyosin với mức tương đồng cao với tropomyosin của gián (Periplaneta americana). Do đó IgE kháng giun có thể tương tác chéo với IgE kháng gián/mạt nhà, và ngược lại.
• Hệ quả thực hành: Một trẻ có cơ địa atopy với mạt nhà – gián – tôm cao có thể có IgE đặc hiệu (kit Phadia/ImmunoCAP) hoặc kháng thể đặc hiệu giun sán dương tính do phản ứng chéo qua tropomyosin, dù không hề nhiễm ký sinh trùng thực sự.

Glutathione S-transferase (GST)

• Một protein khác có ở cả gián và giun sán (Schistosoma, Ascaris); cũng được mô tả tham gia vào hiện tượng đồng mẫn cảm giữa gián và giun sán.

Paramyosin và các allergen khác

• Anisakis simplex (giun có ở cá biển) phản ứng chéo với Acarus siro và một số loài mạt nhà qua paramyosin và tropomyosin.
• Group 10 (tropomyosin) và Group 11 (paramyosin) là hai nhóm allergen chính tham gia vào hiện tượng chéo trong mạt nhà.

Hậu quả lâm sàng của phản ứng chéo với dị nguyên hô hấp/thực phẩm: Trẻ có cơ địa dị ứng với mạt nhà/gián/tôm (rất phổ biến ở Việt Nam) có thể có chỉ số xét nghiệm “trông như nhiễm ký sinh trùng”: IgE toàn phần tăng cao, đôi khi tăng eosinophil nhẹ, và một số ELISA giun sán dương tính qua phản ứng chéo tropomyosin. Đây có thể là một nguyên nhân quan trọng (chưa được đánh giá đúng mức ở Việt Nam) của “ELISA Toxocara dương tính giả” ở trẻ mày đay mạn có cơ địa atopy. Khi nghi ngờ, có thể: (1) làm test lẩy da hoặc đo IgE đặc hiệu với mạt nhà, gián, tôm; (2) cân nhắc xét nghiệm thành phần phân tử (component-resolved diagnosis): IgE đặc hiệu với Der p 10/Bla g 7 (tropomyosin) sẽ giải thích được phản ứng chéo; (3) hấp phụ huyết thanh trước khi làm ELISA Toxocara.

3.2.3. Các nguyên nhân dương tính giả khác

• Vaccin và phơi nhiễm gần đây: tiêm chủng hoặc nhiễm trùng cấp gần đây có thể làm tăng IgG đa dòng không đặc hiệu.
• Bệnh tự miễn và tăng gamma-globulin máu: lupus, viêm gan tự miễn, gamma đa dòng có thể gây tín hiệu nền cao trong ELISA.
• Bệnh nhân atopy với IgE rất cao: đôi khi IgE đa dòng gắn không đặc hiệu với kháng nguyên bắt giữ – đặc biệt khi dùng ELISA phát hiện IgE đặc hiệu.
• Yếu tố thấp (RF) và kháng thể dị type: có thể gắn vào kháng thể bắt giữ chuột → tín hiệu giả.
• Đa nhiễm trước đây: một bệnh nhân đã từng nhiễm Toxocara cách đây 5–10 năm vẫn có IgG dương tính dù đã khỏi hoàn toàn.

3.3. Các nguyên nhân âm tính giả – cẩn trọng không kém

3.3.1. Ở Toxocara

• Thể ấu trùng ở mắt (OLM): số lượng ấu trùng ít, kháng thể trong huyết thanh có thể thấp hoặc dưới ngưỡng. Hiệu giá kháng thể trong dịch nội nhãn (thuỷ tinh thể, thuỷ dịch) thường cao hơn nhiều so với huyết thanh – là chìa khoá chẩn đoán.
• Giai đoạn cửa sổ (ngay sau nhiễm) – kháng thể có thể chưa hình thành.
• Trẻ suy giảm miễn dịch.

3.3.2. Ở Strongyloides

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng (HIV/AIDS giai đoạn cuối, sau ghép tạng, dùng rituximab) có thể có hội chứng tăng nhiễm dù huyết thanh âm tính. Đã có báo cáo tử vong với serology âm tính 3 tuần trước khi tử vong.
• Trẻ rất nhỏ chưa hình thành đáp ứng kháng thể đầy đủ.

3.3.3. Ở xét nghiệm phân

• Strongyloides: một mẫu phân chỉ có độ nhạy ~50%; 3 mẫu khoảng 50%, 7 mẫu mới đạt gần 100%. Ấu trùng được thải ra rất bất thường và số lượng ít.
• Toxocara: KHÔNG bao giờ phát hiện được trong phân do giun không phát triển đến giai đoạn trưởng thành ở người – do đó xét nghiệm phân âm tính KHÔNG loại trừ Toxocara.
• Sán lá gan lớn (Fasciola): chỉ ~26% bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng tìm trứng (Mai 2022).

3.4. Tồn tại kháng thể sau nhiễm và sau điều trị

3.4.1. Toxocara IgG

• Kháng thể IgG anti-Toxocara có thể tồn tại nhiều năm (báo cáo lên tới hàng chục năm) sau khi cơ thể đã loại bỏ ấu trùng – do đó không thể dùng để phân biệt nhiễm cũ và mới.
• Trong theo dõi 27 trẻ điều trị thiabendazole (Elefant 2006): IgE đặc hiệu Toxocara giảm rõ trong năm đầu, IgA giảm trong năm thứ hai, IgG chỉ bắt đầu giảm có ý nghĩa từ năm thứ 4 trở đi.
• Wiśniewska-Ligier (2012): chỉ ~40% trẻ có giảm rõ kháng thể sau 2 năm điều trị; nếu môi trường còn nhiễm trứng – tỉ lệ giảm còn thấp hơn (tái nhiễm).
• Bài học: KHÔNG dùng ELISA IgG đơn thuần để đánh giá đáp ứng điều trị; nên kết hợp lâm sàng, eosinophil, và (nếu có) đo IgA hoặc IgE đặc hiệu, chỉ số avidity IgG.

3.4.2. Strongyloides IgG

• Theo CDC: sau điều trị thành công, hiệu giá kháng thể giảm rõ trong vòng 6 tháng nhưng vẫn có thể tồn tại lâu hơn – đặc biệt nếu có tự nhiễm tiếp diễn.
• Sự seroreversion (chuyển âm tính) hoàn toàn ít gặp; thường dùng giảm hiệu giá ≥ 4 lần làm tiêu chí đáp ứng.

3.4.3. IgG avidity – công cụ mới

• Đo độ ái lực (avidity index – AI) của IgG: IgG mới hình thành có avidity thấp (< 30%); IgG đã trưởng thành sau nhiễm cũ có avidity cao (> 50%).
• Nghiên cứu Magnaval và cs.: AI < 30% gợi ý nhiễm Toxocara gần đây; AI > 30–50% gợi ý nhiễm cũ hoặc tái nhiễm.
• Hiện tại ít phòng xét nghiệm tại Việt Nam thực hiện được kỹ thuật này.

 

 

4. CHIẾN LƯỢC XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN CHÍNH XÁC

Vì không có một xét nghiệm nào hoàn hảo, chẩn đoán chính xác cần tích hợp đa thông tin theo nguyên tắc “bốn trụ cột”.

4.1. Khung 4 trụ cột – PEAS

• P – Phenotype lâm sàng: đặc điểm sang thương, thời gian tồn tại, dấu hiệu đặc trưng (larva currens, swelling di chuyển, mày đay sẩn, dấu Darier…), triệu chứng cơ quan đi kèm.
• E – Epidemiology: yếu tố phơi nhiễm cụ thể với từng loài (chó mèo con, đất, rau thuỷ sinh sống, gỏi cá nước ngọt, ốc, cua suối, đi chân đất, vùng dịch tễ).
• A – Ancillary tests (cận lâm sàng hỗ trợ): eosinophil tuyệt đối, IgE toàn phần, men gan, công thức máu, hình ảnh học (siêu âm gan, CT, MRI), xét nghiệm phân lặp lại, dịch tổn thương đặc trưng nếu có.
• S – Serology + confirmation: ELISA → Western Blot/avidity/PCR khi có thể; phối hợp nhiều xét nghiệm; theo dõi động học (lặp lại sau 4–6 tuần để xem hiệu giá thay đổi).

4.2. Quy trình từng bước

Bước 1 – Phân tích triệu chứng da: “đây có thực sự là mày đay mạn không?”

• Sẩn phù điển hình, tồn tại < 24 giờ, không để lại sắc tố/ban xuất huyết → tiếp tục bước 2.
• Sang thương > 24 giờ, đau rát, để lại tăng sắc tố → nghĩ tới viêm mạch mày đay, làm sinh thiết da với DIF.
• Sẩn có chấm trung tâm, đối xứng vùng hở, kéo dài nhiều ngày → nghĩ mày đay sẩn do côn trùng – không nên làm ELISA ký sinh trùng làm xét nghiệm sàng lọc.
• Dát/sẩn nâu lan toả, dấu Darier dương tính → mastocytosis – đo tryptase, sinh thiết.
• Mày đay không ngứa kèm sốt định kỳ, đau xương khớp, viêm kết mạc → nghĩ CAPS – tầm soát tự viêm.

Bước 2 – Đánh giá yếu tố dịch tễ chi tiết

Bảng 2. Định hướng tác nhân ký sinh trùng theo yếu tố phơi nhiễm

Yếu tố phơi nhiễm	Tác nhân nghi ngờ ưu tiên
Tiếp xúc chó/mèo con, đất, hố cát	Toxocara canis/cati > Ascaris
Đi chân đất, vùng nông thôn, lội nước	Strongyloides > giun móc (Ancylostoma, Necator)
Ăn rau thuỷ sinh sống (rau cần, ngó sen, rau muống nước)	Fasciola gigantica/hepatica
Ăn gỏi cá nước ngọt (cá chép, cá trắm)	Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini
Ăn lươn, ếch, cá tái sống	Gnathostoma spinigerum
Ăn cua suối, tôm núi sống/tái (vùng núi)	Paragonimus westermani
Ăn thịt lợn không nấu chín, vệ sinh kém	Taenia solium (sán dây lợn), cysticercosis
Ăn ốc, rau sống không rửa kỹ ở vùng núi	Angiostrongylus cantonensis
Sống nhà có nhiều thú nuôi, mạt nhà, gián, môi trường bụi bặm	Nghĩ tới mày đay sẩn do côn trùng và cơ địa atopy – đồng thời thận trọng với ELISA “dương tính giả” do phản ứng chéo tropomyosin

Bước 3 – Đánh giá cận lâm sàng tổng thể trước khi diễn giải ELISA

• Công thức máu: đếm bạch cầu ái toan tuyệt đối (≥ 500/µL hoặc ≥ 0,38 K/µL theo nghiên cứu Việt Nam có giá trị dự đoán Toxocara ở trẻ ngứa – mày đay – ban đỏ).
• IgE toàn phần: tăng cao gợi ý nhiễm giun sán mô (Toxocara, Strongyloides, Fasciola, Gnathostoma) hoặc cơ địa atopy.
• Men gan: tăng gợi ý Fasciola, Clonorchis, Toxocara thể nội tạng.
• CRP/ESR: tăng cao bất thường → nghĩ tới hội chứng tự viêm, viêm mạch.
• Siêu âm bụng: tổn thương gan dạng đường hầm – Fasciola; giãn đường mật – Clonorchis.
• X-quang/CT phổi nếu có triệu chứng hô hấp.

Bước 4 – Khẳng định kết quả huyết thanh dương tính

• 1. Western Blot: tiêu chuẩn vàng cho Toxocara (đặc hiệu ~99–100% với băng 24–35 kDa) và Gnathostoma (băng 24 kDa). Cần gửi đến tuyến chuyên khoa (Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng TP.HCM hoặc Trung ương, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM/Hà Nội).
• 2. Hấp phụ huyết thanh trước với kháng nguyên Ascaris suum: loại bỏ đáng kể dương tính giả do giun đũa thường gặp ở trẻ Việt Nam, đặc biệt với ELISA Toxocara dựa trên TES.
• 3. Đo IgG avidity: AI < 30% gợi ý nhiễm gần đây – chỉ thực hiện ở các phòng xét nghiệm chuyên sâu.
• 4. Đo IgE đặc hiệu, IgA đặc hiệu Toxocara: IgE và IgA giảm sớm hơn sau điều trị, giúp đánh giá nhiễm hoạt động và đáp ứng.
• 5. Lặp lại ELISA sau 4–6 tuần: hiệu giá tăng (seroconversion) hoặc giảm rõ là bằng chứng động học tốt hơn một lần đo đơn lẻ.
• 6. Xét nghiệm trực tiếp: tìm trứng/ấu trùng (Strongyloides phải lặp 3–7 lần, Baermann, agar plate culture); soi dịch tổn thương; tế bào học.
• 7. PCR (nếu sẵn có): phân hoặc dịch tổn thương – đặc hiệu cao, độ nhạy cao hơn soi trực tiếp; hiện đã được triển khai tại Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương.

Bước 5 – Khi vẫn còn nghi ngờ

• Hội chẩn chuyên khoa Ký sinh trùng/Nhiệt đới.
• Cân nhắc điều trị thử (therapeutic trial) ngắn ngày khi: triệu chứng nặng + bằng chứng lâm sàng – dịch tễ – eosinophilia rõ + ELISA dương tính (dù không khẳng định được Western Blot). Đánh giá đáp ứng sau 4–8 tuần: nếu lâm sàng và eosinophil cải thiện rõ – ủng hộ chẩn đoán; nếu không cải thiện – tìm nguyên nhân khác.
• Trong khi chờ kết quả ký sinh trùng, vẫn cần kiểm soát triệu chứng mày đay bằng kháng histamine H1 thế hệ 2 (xem Tài liệu Phần I).

4.3. Khi nào đặt vấn đề mày đay mạn TỰ MIỄN nguyên phát (không phải do ký sinh trùng)?

Sau khi đã loại trừ nguyên nhân ký sinh trùng và các bệnh phân biệt khác, cần nghĩ tới CSU tự miễn (autoimmune CSU) – nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ lớn và thanh thiếu niên.

Hai endotype chính của CSU:

• Type I (autoallergic): phổ biến nhất (> 50% bệnh nhân CSU); có IgE kháng tự kháng nguyên (thyroid peroxidase, IL-24, thyroglobulin, transglutaminase). Đặc trưng: IgE toàn phần thường cao, hay đi kèm cơ địa atopy, đáp ứng nhanh và tốt với omalizumab.
• Type IIb (autoimmune cổ điển): khoảng 8% bệnh nhân CSU theo tiêu chuẩn nghiêm ngặt (3 dương tính: ASST + xét nghiệm basophil + IgG anti-FcεRI). Đặc trưng: IgE toàn phần thấp, bạch cầu basophil/eosinophil thấp, anti-TPO IgG dương tính cao, bệnh nặng hơn, đáp ứng kém với kháng histamine và omalizumab, nhưng đáp ứng tốt với cyclosporine.

Các xét nghiệm tầm soát CSU tự miễn:

• Anti-TPO, anti-thyroglobulin, TSH/FT4.
• ANA, anti-dsDNA (loại trừ lupus).
• Autologous Serum Skin Test (ASST) – test lẩy da với huyết thanh tự thân: dương tính khi sẩn lớn hơn chứng âm tính ≥ 1,5 mm. Đặc hiệu khoảng 80% cho CSU type IIb nhưng nay đã ít dùng do an toàn (lý thuyết) và đã có xét nghiệm in vitro thay thế.
• Basophil Activation Test (BAT) hoặc Basophil Histamine Release Assay (BHRA) với huyết thanh bệnh nhân – chuẩn vàng cho type IIb (chỉ thực hiện tại trung tâm chuyên sâu).
• Định lượng IgG anti-FcεRI và anti-IgE (chưa phổ biến tại Việt Nam).

 

 

5. LƯU ĐỒ THỰC HÀNH VÀ CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG MINH HỌA

5.1. Lưu đồ tích hợp

Khi tiếp nhận một trẻ ngứa – mày đay kéo dài có ELISA ký sinh trùng dương tính, thực hiện tuần tự:

Giai đoạn A – Phân tích lâm sàng (luôn thực hiện trước khi nhìn vào ELISA):

• Có phải mày đay điển hình không? (sẩn phù < 24 giờ, không để lại sắc tố)
• Có dấu hiệu báo động cho bệnh khác không? (sốt, đau khớp, ban xuất huyết, dấu Darier, larva currens, sang thương cố định có chấm trung tâm…)
• Có yếu tố dịch tễ phù hợp với ký sinh trùng nghi ngờ không?

Giai đoạn B – Đánh giá độ tin cậy của ELISA dương tính:

• Hiệu giá cao hay chỉ trên ngưỡng cắt một chút?
• Bao nhiêu loài cùng dương tính? (≥ 2 loài – nghĩ tới phản ứng chéo nhiều)
• Có nhất quán với eosinophilia, IgE tăng, hình ảnh học không?
• Trẻ có cơ địa atopy/mạt nhà/gián mạnh không? (cần cân nhắc phản ứng chéo tropomyosin)

Giai đoạn C – Khẳng định và quyết định điều trị:

• Nhất quán lâm sàng + dịch tễ + cận lâm sàng → điều trị đặc hiệu theo Bộ Y tế.
• Bằng chứng yếu/mâu thuẫn → Western Blot, xét nghiệm phân lặp, hình ảnh học, lặp ELISA, đo avidity nếu có.
• Khẳng định âm tính ký sinh trùng → tìm CSU tự miễn, viêm mạch mày đay, mastocytosis, mày đay sẩn, hội chứng tự viêm.

5.2. Các tình huống lâm sàng kinh điển

Tình huống 1 – ELISA dương tính nhưng nguyên nhân thực sự là mày đay sẩn do bọ chét Trẻ trai 6 tuổi, sống TP.HCM, nuôi chó. Sẩn ngứa cẳng chân – cẳng tay 6 tháng, mỗi sang thương kéo dài 5–7 ngày, có chấm trung tâm. ELISA Toxocara IgG dương tính, eosinophil bình thường, IgE bình thường. Phân tích: hình thái KHÔNG phải mày đay điển hình (sang thương > 24 giờ, có chấm trung tâm, vị trí vùng hở), eosinophil/IgE bình thường, ELISA dương tính có thể chỉ phản ánh tỉ lệ phơi nhiễm cộng đồng 14,2% trẻ TP.HCM (Ha 2024). Chẩn đoán đúng: mày đay sẩn do bọ chét chó. Xử trí: kiểm soát bọ chét cho thú nuôi, kháng histamine, corticosteroid bôi từng đợt ngắn. KHÔNG cần albendazole.

Tình huống 2 – Nhiễm Toxocara thực sự cần điều trị Trẻ gái 8 tuổi, nông thôn Long An, ăn rau sống, gia đình nuôi chó con. Mày đay điển hình 3 tháng, sẩn phù xuất hiện hằng ngày tồn tại 6–12 giờ, lan toả thân mình, đáp ứng kém với cetirizine liều chuẩn. Có đau bụng quanh rốn, ho khan kéo dài 2 tháng. CBC: bạch cầu ái toan 1.200/µL (15%). IgE 850 IU/mL. ELISA Toxocara IgG dương tính mạnh; Strongyloides âm tính. Siêu âm bụng: nhiều ổ giảm âm nhỏ trong gan. Phân tích: phenotype + epidemiology + ancillary + serology đều phù hợp với toxocariasis thể nội tạng kèm thể da niêm. Xử trí: albendazole 10–15 mg/kg/ngày × 21 ngày theo Quyết định 1385/QĐ-BYT 2022, theo dõi men gan, CTM. Phối hợp kháng histamine H1 thế hệ 2 liều có thể tăng đến 2–4 lần. Đánh giá lại sau 1 tháng.

Tình huống 3 – Đa nhiễm trên ELISA do phản ứng chéo Trẻ trai 10 tuổi, nông thôn Cần Thơ, có nuôi chó. Mày đay 4 tháng, đáp ứng tốt một phần với fexofenadine. ELISA: Toxocara dương tính, Strongyloides dương tính, Fasciola dương tính, Gnathostoma dương tính. Eosinophil 600/µL, IgE 420 IU/mL. Phân tích: Bốn loài cùng dương tính rất gợi ý phản ứng chéo (tham khảo nghiên cứu Đại học Y Hà Nội: 53% bệnh nhân có nhiều loài cùng dương tính, chủ yếu do phản ứng chéo). Cần Western Blot để xác định loài nào là tác nhân thực sự. Xử trí: gửi mẫu đến Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng làm Western Blot Toxocara và Gnathostoma. Xét nghiệm phân lặp 3 lần khác ngày. Siêu âm gan. Trong khi chờ kết quả: tiếp tục kháng histamine. Quyết định điều trị đặc hiệu sau khi có kết quả khẳng định.

Tình huống 4 – ELISA dương tính nhưng thực ra là CSU tự miễn type I Trẻ nữ 14 tuổi, thành thị, không nuôi thú cưng. Mày đay hằng ngày 8 tháng, có phù mạch môi và mí mắt vài lần. Đáp ứng kém với cetirizine 10 mg/ngày. ELISA Toxocara IgG dương tính ngưỡng thấp. Eosinophil bình thường. IgE 1.200 IU/mL. Anti-TPO IgG dương tính cao. TSH bình thường. Phân tích: phenotype kinh điển CSU. Toxocara dương tính ngưỡng thấp, eosinophil bình thường – không nhất quán với nhiễm hoạt động. Anti-TPO dương tính + IgE cao gợi ý CSU type I (autoallergic) trên nền tự miễn tuyến giáp. Xử trí: KHÔNG điều trị albendazole. Tăng cetirizine lên 4 lần liều chuẩn; nếu vẫn không kiểm soát sau 2–4 tuần → bổ sung omalizumab 300 mg/4 tuần (≥ 12 tuổi). Theo dõi chức năng tuyến giáp.

Tình huống 5 – Mày đay mạn + ELISA âm tính nhưng cuối cùng là Strongyloides Trẻ trai 12 tuổi, vùng nông thôn Tây Nguyên, hay đi chân đất. Mày đay 5 tháng, có những sang thương sẩn phù dạng đường ngoằn ngoèo ở mông và đùi, di chuyển 5–10 cm/giờ. Eosinophil 1.500/µL. ELISA Strongyloides âm tính. Xét nghiệm phân 1 lần: âm tính. Phân tích: phenotype larva currens là pathognomonic cho strongyloidiasis. Âm tính giả của ELISA và xét nghiệm phân 1 lần là rất phổ biến (độ nhạy phân 1 lần ~50%). Xử trí: làm thêm xét nghiệm phân 3–7 lần, nuôi cấy Baermann hoặc agar plate, PCR phân. Trên cơ sở dấu hiệu pathognomonic + eosinophilia, có thể điều trị thử ivermectin 200 µg/kg × 1–2 ngày theo Quyết định 1384/QĐ-BYT 2022. Cảnh giác hyperinfection nếu dùng corticosteroid.

 

 

6. CÁC ĐIỂM CỐT LÕI CẦN NHỚ

Mười nguyên tắc thực hành cần thuộc lòng: 1. Lâm sàng QUYẾT ĐỊNH, xét nghiệm chỉ HỖ TRỢ. ELISA dương tính không bằng nhiễm hoạt động. 2. Mày đay sẩn do côn trùng là chẩn đoán bị bỏ sót nhiều nhất ở Việt Nam – đặc điểm: sang thương > 24 giờ, có chấm trung tâm, đối xứng vùng hở. 3. Nếu sang thương > 24 giờ, đau rát, để lại sắc tố – nghĩ viêm mạch mày đay, làm sinh thiết da + DIF trong vòng 48 giờ. 4. Nếu có dát/sẩn nâu, làm dấu Darier; dương tính → mastocytosis. 5. Tại Việt Nam, > 50% bệnh nhân có nhiều loài ELISA dương tính cùng lúc – phần lớn do phản ứng chéo, KHÔNG phải đa nhiễm thực sự. 6. Cross-reactivity quan trọng nhất với Toxocara: Ascaris, Trichinella, Strongyloides, Fasciola, sán dây. Western Blot khẳng định khi cần. 7. Cơ địa atopy với mạt nhà/gián/tôm có thể gây dương tính giả qua tropomyosin (“pan-allergen”) – một bẫy chẩn đoán dễ bị bỏ qua. 8. IgG Toxocara tồn tại nhiều năm sau khỏi bệnh – KHÔNG dùng để đánh giá đáp ứng điều trị; ưu tiên đánh giá lâm sàng + eosinophil + IgE/IgA đặc hiệu. 9. ELISA Toxocara âm tính KHÔNG loại trừ thể mắt (OLM); ELISA Strongyloides âm tính KHÔNG loại trừ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch – dấu hiệu lâm sàng pathognomonic (larva currens) vẫn là chỉ định điều trị thử. 10. Loại trừ ký sinh trùng → nghĩ đến CSU tự miễn (type I autoallergic chiếm > 50% CSU, anti-TPO; type IIb chiếm ~8%); cũng cần loại trừ hội chứng tự viêm khi có sốt – đau xương khớp – không đáp ứng kháng histamine.

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu được biên soạn dựa trên các hướng dẫn quốc tế cập nhật, các quyết định hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam và các nghiên cứu công bố trên các tạp chí có bình duyệt. Mọi số liệu và phát biểu đều có nguồn dẫn chứng; không sử dụng số liệu suy đoán hay y văn không kiểm chứng được.

1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734–766. doi:10.1111/all.15090.
2. Caffarelli C, Paravati F, El Hachem M, et al. Management of chronic urticaria in children: a clinical guideline. Italian Journal of Pediatrics. 2019;45(1):101. doi:10.1186/s13052-019-0695-x.
3. Bộ Y tế Việt Nam. Quyết định số 1385/QĐ-BYT ngày 30/5/2022 về ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo.
4. Bộ Y tế Việt Nam. Quyết định số 1384/QĐ-BYT ngày 30/5/2022 về ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh giun lươn.
5. Ha TV, Tang HK, Ngo BV, et al. Clinical and laboratory characteristics of Toxocara canis infection among children in Ho Chi Minh City, Vietnam. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2025;119(1):27–32. doi:10.1093/trstmh/trae057.
6. De NV, Trung NV, Ha NTT, et al. Seroprevalence of tissue and luminal helminths among patients in Hanoi Medical University Hospital, Vietnam, 2018. Korean Journal of Parasitology. 2020;58(4):387–392. doi:10.3347/kjp.2020.58.4.387.
7. Pham Duc P, De NV, Bay DT, et al. Seroprevalence of fascioliasis, toxocariasis, strongyloidiasis and cysticercosis in blood samples diagnosed in Medic Medical Center Laboratory, Ho Chi Minh City, Vietnam in 2012. Parasites & Vectors. 2016;9:486. doi:10.1186/s13071-016-1780-2.
8. Pier J, Liu EG, Eisenbarth SC, Hoyt AEW. The many faces of pediatric urticaria. Frontiers in Allergy. 2023;4:1267663. doi:10.3389/falgy.2023.1267663.
9. Schettini N, Corazza M, Schenetti C, Pacetti L, Borghi A. Urticaria: A narrative overview of differential diagnosis. Biomedicines. 2023;11(4):1096. doi:10.3390/biomedicines11041096.
10. Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin B. Highlights of human toxocariasis. Korean Journal of Parasitology. 2001;39(1):1–11. doi:10.3347/kjp.2001.39.1.1.
11. Fillaux J, Magnaval JF. Laboratory diagnosis of human toxocariasis. Veterinary Parasitology. 2013;193(4):327–336. doi:10.1016/j.vetpar.2012.12.028.
12. Smith H, Holland C, Taylor M, Magnaval JF, Schantz P, Maizels R. How common is human toxocariasis? Towards standardizing our knowledge. Trends in Parasitology. 2009;25(4):182–188.
13. Raulf MK, Jordan D, Auer H, Warnecke JM, Lepenies B, Strube C. A new ELISA and western blot technique based on recombinant TES antigen and/or larval antigen for the detection of toxocariasis in humans. Parasitology. 2021;148(3):333–340. doi:10.1017/S0031182020002085.
14. Mendonça LR, Veiga RV, Dattoli VCC, et al. Toxocara seropositivity, atopy and wheezing in children living in poor neighbourhoods in urban Latin American. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2012;6(11):e1886. doi:10.1371/journal.pntd.0001886.
15. Roldán WH, Espinoza YA. Evaluation of an enzyme-linked immunoelectrotransfer blot test for the confirmatory serodiagnosis of human toxocariasis. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 2009;104(3):411–418.
16. Elefant GR, Shimizu SH, Sanchez MC, Jacob CM, Ferreira AW. A serological follow-up of toxocariasis patients after chemotherapy based on the detection of IgG, IgA, and IgE antibodies by enzyme-linked immunosorbent assay. Journal of Clinical Laboratory Analysis. 2006;20(4):164–172. doi:10.1002/jcla.20126.
17. Wiśniewska-Ligier M, Woźniakowska-Gęsicka T, Sobolewska-Dryjańska J, Markiewicz-Jóźwiak A, Wieczorek M. Analysis of the course and treatment of toxocariasis in children – a long-term observation. Parasitology Research. 2012;110(6):2363–2371. doi:10.1007/s00436-011-2772-y.
18. Berthoud TK, Dunkel B, Noordin R, Mughal F, Maizels RM. IgG avidity in the serodiagnosis of Toxocara canis infection. Pathogens. 2021;10(9):1086. doi:10.3390/pathogens10091086.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical care of toxocariasis. 2024. https://www.cdc.gov/toxocariasis/hcp/clinical-care/index.html.
20. Centers for Disease Control and Prevention. DPDx – Strongyloidiasis. 2024. https://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/index.html.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical overview of Strongyloides. 2024. https://www.cdc.gov/strongyloides/hcp/clinical-overview/index.html.
22. Mai TVT, Tran QD, Nguyen TLA, et al. Diagnosing human fascioliasis using ELISA immunoassays at a tertiary referral hospital in Hanoi: a cross-sectional study. Pathogens. 2022;11(5):549. doi:10.3390/pathogens11050549.
23. Strady C, Dekumyoy P, Clement-Rigolet M, Danis M, Bricaire F, Caumes E. Long-term follow-up of imported gnathostomiasis shows frequent treatment failure. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2009;80(1):33–35.
24. Nikkari S, Khatami A, Yates A, et al. Novel ELISA based on purified and recombinant antigens from Toxocara canis exhibits a high diagnostic sensitivity. International Journal of Infectious Diseases. 2022;115:69–75. doi:10.1016/j.ijid.2021.11.030.
25. Acevedo N, Sánchez J, Erler A, et al. IgE cross-reactivity between Ascaris lumbricoides and mite allergens: possible influences on allergic sensitization and asthma. Allergy. 2009;64(11):1635–1643. doi:10.1111/j.1398-9995.2009.02084.x.
26. Acevedo N, Caraballo L. IgE cross-reactivity between Ascaris lumbricoides and mite allergens: possible influences on the diagnosis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2011;107(1):65–70.
27. Santos AB, Chapman MD, Aalberse RC, et al. Cockroach allergens and asthma in Brazil: identification of tropomyosin as a major allergen with potential cross-reactivity with mite and shrimp allergens. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1999;104(2 Pt 1):329–337.
28. Ayuso R, Reese G, Leong-Kee S, Plante M, Lehrer SB. Molecular basis of arthropod cross-reactivity: IgE-binding cross-reactive epitopes of shrimp, house dust mite and cockroach tropomyosins. International Archives of Allergy and Immunology. 2002;129(1):38–48. doi:10.1159/000065172.
29. Sidenius KE, Hallas TE, Brygge T, Poulsen LK, Mosbech H. Allergen cross-reactivity between house-dust mites and other invertebrates. Allergy. 2001;56(8):723–733. doi:10.1034/j.1398-9995.2001.056008723.x.
30. Arruda LK, Vailes LD, Ferriani VP, Santos AB, Pomés A, Chapman MD. Cockroach allergens and asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;107(3):419–428.
31. Reese G, Ayuso R, Lehrer SB. Tropomyosin: an invertebrate pan-allergen. International Archives of Allergy and Immunology. 1999;119(4):247–258. doi:10.1159/000024201.
32. Posa D, Perna S, Resch Y, et al. Evolution and predictive value of IgE responses toward a comprehensive panel of house dust mite allergens during the first 2 decades of life. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;139(2):541–549.
33. Sahiner UM, Civelek E, Yavuz ST, et al. Chronic urticaria in childhood: a multicenter prospective study. Allergy. 2018;73(9):1903–1907.
34. Tomich LM, Mocelin V, Brisigueli E, et al. Parasitic infections in children with chronic spontaneous urticaria. Pediatric Dermatology. 2017;34(1):60–65.
35. Caraballo L, Acevedo N, Zakzuk J. Ascariasis as a model to study the helminth-allergy relationships. Parasite Immunology. 2023;45(7):e12978.
36. Hoyt AE, Schuyler AJ, Heymann PW, et al. Alpha-gal syndrome and other helminth-related cross-reactivities. Current Allergy and Asthma Reports. 2017;17(1):3.
37. Kolkhir P, Muñoz M, Asero R, et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2022;149(6):1819–1831. doi:10.1016/j.jaci.2022.04.010.
38. Maurer M, Khan DA, Elieh-Ali-Komi D, Kaplan AP. Biologics for the use in chronic spontaneous urticaria: when and which. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2021;9(3):1067–1078.
39. Schoepke N, Asero R, Ellrich A, et al. Biomarkers and clinical characteristics of autoimmune chronic spontaneous urticaria: results of the PURIST Study. Allergy. 2019;74(12):2427–2436. doi:10.1111/all.13949.
40. Hide M, Francis DM, Grattan CE, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. New England Journal of Medicine. 1993;328(22):1599–1604.
41. Demain JG. Papular urticaria and things that bite in the night. Current Allergy and Asthma Reports. 2003;3(4):291–303.
42. Hernandez RG, Cohen BA. Insect bite-induced hypersensitivity and the SCRATCH principles: a new approach to papular urticaria. Pediatrics. 2006;118(1):e189–e196. doi:10.1542/peds.2005-2550.
43. Davis MD, van der Hilst JCH. Mimickers of urticaria: urticarial vasculitis and autoinflammatory diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2018;6(4):1162–1170. doi:10.1016/j.jaip.2018.05.006.
44. Jachiet M, Flageul B, Deroux A, et al. The clinical spectrum and therapeutic management of hypocomplementemic urticarial vasculitis: data from a French nationwide study of fifty-seven patients. Arthritis & Rheumatology. 2015;67(2):527–534.
45. Lipsker D. The Schnitzler syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010;5:38. doi:10.1186/1750-1172-5-38.
46. Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016;137(1):35–45. doi:10.1016/j.jaci.2015.08.034.
47. Brockow K, Plata-Nazar K, Lange M, Nedoszytko B, Niedoszytko M, Valent P. Mediator-related symptoms and anaphylaxis in children with mastocytosis. International Journal of Molecular Sciences. 2021;22(5):2684. doi:10.3390/ijms22052684.
48. Lange M, Hartmann K, Carter MC, et al. Current challenges in the diagnosis of pediatric cutaneous mastocytosis. Diagnostics. 2023;13(23):3583. doi:10.3390/diagnostics13233583.
49. Hoffman HM, Wanderer AA, Broide DH. Familial cold autoinflammatory syndrome: phenotype and genotype of an autosomal dominant periodic fever. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(4):615–620.
50. Lachmann HJ. Periodic fever syndromes. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2017;31(4):596–609.
51. Lehman JS, Wetter DA, Daoud MS, et al. Diagnostic utility of direct immunofluorescence test panels for cutaneous vasculitis: a scoping review. Journal of Cutaneous Pathology. 2024;51(9):651–665. doi:10.1111/cup.14722.

Ghi chú biên soạn:

Đây là Phần II, đi sâu vào các khía cạnh chẩn đoán phân biệt, dương tính giả, phản ứng chéo và cách xác định chẩn đoán chính xác. Tài liệu này nên được đọc kèm với Phần I (Tiếp cận và xử trí chung). Khuyến cáo trong tài liệu được tổng hợp từ y văn quốc tế và bối cảnh dịch tễ Việt Nam; mọi quyết định lâm sàng cần được cá thể hoá dựa trên bệnh nhân cụ thể và phải tuân thủ các hướng dẫn hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam.