TRẺ NGỨA / MÀY ĐAY DAI DẲNG, HUYẾT THANH KÝ SINH TRÙNG DƯƠNG TÍNH ĐỌC KẾT QUẢ THẾ NÀO CHO ĐÚNG?

Tài liệu chuyên khoa Nhi – Dị ứng – Da liễu – Ký sinh trùng

(Hướng dẫn thực hành tổng hợp dựa trên EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022, SIP/SIAIP/SIDerP 2019, S3-Leitlinie Đức, các Quyết định 1383–1385/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế Việt Nam, CDC, và y văn quốc tế cập nhật)

MỤC LỤC

Phần 1. Mày đay – định nghĩa, chẩn đoán, phân loại

Phần 2. Nguyên nhân mày đay ở trẻ em – cấp tính và mạn tính

Phần 3. Xử trí mày đay cấp ở trẻ em

Phần 4. Xử trí mày đay mạn ở trẻ em

Phần 5. Thực phẩm cần thận trọng ở trẻ mày đay

Phần 6. Tình huống lâm sàng minh họa – sai lầm do xử trí Toxocara dương tính không đúng

Phần 7. Mày đay do ký sinh trùng – các nghiên cứu, tỉ lệ thực tế

Phần 8. Cơ chế bệnh sinh và kiểu hình da do ký sinh trùng

Phần 9. Phân nhóm ký sinh trùng có thể gây ngứa – mày đay

Phần 10. Khi nào nghĩ đến ký sinh trùng theo các hướng dẫn? Dấu hiệu gợi ý

Phần 11. Phân tích giá trị các xét nghiệm ký sinh trùng

Phần 12. Tại sao dương tính KHÔNG đồng nghĩa với nguyên nhân?

Phần 13. Phản ứng chéo và dương tính giả

Phần 14. Khám lâm sàng và xét nghiệm quan trọng trước điều trị

Phần 15. Điều trị mày đay do ký sinh trùng

Phần 16. Thuốc đặc hiệu – liều ở trẻ em, lưu ý, tác dụng phụ

Phần 17. Diễn tiến tự nhiên – không điều trị có hết không? Biến chứng nếu không điều trị?

Phần 18. Lưu đồ tiếp cận thực hành

Tài liệu tham khảo

PHẦN 1. MÀY ĐAY – ĐỊNH NGHĨA VÀ CHẨN ĐOÁN

1.1. Định nghĩa

Mày đay (urticaria) là bệnh lý da đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của sẩn phù (wheal), phù mạch (angioedema), hoặc cả hai. Theo hướng dẫn quốc tế EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022, ba đặc điểm chìa khoá của sẩn phù mày đay là:

• Sẩn phù trung tâm có kích thước thay đổi, bao quanh là ban đỏ phản xạ (reflex erythema).
• Cảm giác ngứa, có thể có cảm giác bỏng rát.
• Bản chất thoáng qua: mỗi sẩn phù xuất hiện và biến mất hoàn toàn trong vòng 1–24 giờ, không để lại di chứng trên da.

Phù mạch (angioedema) là sưng nề ở lớp bì sâu và mô dưới da/dưới niêm mạc, thường ở môi, mí mắt, lưỡi, sinh dục; cảm giác đau hoặc căng tức nhiều hơn là ngứa; tiêu chậm hơn (đến 72 giờ).

Khoảng 25% dân số gặp ít nhất một đợt mày đay trong đời. Trong dân số nhi khoa, tỉ lệ hiện mắc mày đay là 15–22,5%; khoảng 15% trẻ < 10 tuổi có ít nhất một đợt mày đay cấp.

1.2. Chẩn đoán mày đay

Chẩn đoán mày đay chủ yếu dựa vào lâm sàng – không cần xét nghiệm để xác định bệnh. Bốn câu hỏi mấu chốt khi tiếp cận:

• (1) Có phải là mày đay không? (loại trừ các bệnh giống mày đay)
• (2) Mày đay cấp hay mạn? (mốc 6 tuần)
• (3) Có phù mạch kèm theo không?
• (4) Có yếu tố kích phát rõ ràng không? (mày đay cảm ứng)

Các dấu hiệu “cảnh báo đỏ” – không phải mày đay thuần tuý:

• Sẩn phù tồn tại > 24 giờ tại cùng một vị trí, đau rát hơn là ngứa, để lại tăng sắc tố hoặc ban xuất huyết → nghĩ viêm mạch mày đay (urticarial vasculitis).
• Sang thương có chấm trung tâm, đối xứng vùng hở, tồn tại nhiều ngày, có thể có mụn nước → mày đay sẩn do côn trùng (papular urticaria).
• Dát/sẩn nâu, dấu Darier dương tính khi cọ xát → mastocytosis da (urticaria pigmentosa).
• Sốt định kỳ, đau xương khớp, sang thương dạng mày đay không ngứa → hội chứng tự viêm (CAPS, TRAPS).
• Tổn thương hình bia (target lesion), niêm mạc → hồng ban đa dạng (erythema multiforme).

1.3. Phân loại

Theo thời gian:

• Mày đay cấp (acute urticaria): kéo dài < 6 tuần. Phổ biến nhất ở trẻ em.
• Mày đay mạn (chronic urticaria): kéo dài ≥ 6 tuần. Hiếm hơn ở trẻ em (0,1–3%).

Theo cơ chế khởi phát mạn tính:

• Mày đay mạn tự phát (chronic spontaneous urticaria – CSU): không xác định được yếu tố khởi phát rõ ràng – chiếm đa số.
• Mày đay mạn cảm ứng (chronic inducible urticaria – CIndU): có yếu tố khởi phát đặc hiệu lặp lại được – mày đay do tỳ ép, lạnh, nhiệt, ánh sáng, nước, rung, viết da có triệu chứng, mày đay cholinergic, mày đay tiếp xúc.

1.4. Đánh giá độ nặng và chất lượng cuộc sống

• UAS7 (Urticaria Activity Score 7 ngày): tổng điểm 0–42, ghi nhận hằng ngày số sẩn phù và mức độ ngứa.
• UCT (Urticaria Control Test): đánh giá mức độ kiểm soát.
• CDLQI (Children’s Dermatology Life Quality Index): đánh giá chất lượng cuộc sống ở trẻ em.

PHẦN 2. NGUYÊN NHÂN MÀY ĐAY Ở TRẺ EM

2.1. Mày đay cấp ở trẻ em

Đặc trưng của mày đay cấp ở trẻ em là NHIỄM TRÙNG là nguyên nhân hàng đầu – không phải dị ứng thức ăn như nhiều phụ huynh nghĩ. Đây là điểm khác biệt cốt lõi so với người lớn.

Phân bố nguyên nhân mày đay cấp ở trẻ em theo y văn:

Bảng 1. Phân bố nguyên nhân mày đay cấp ở trẻ em

Nhóm nguyên nhân	Tỉ lệ (%)	Nguồn
Nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, ký sinh trùng)	40–60%	Pier 2023; Sakulchit 2021
Trong đó: virus	~48% của nhóm nhiễm trùng	Pier 2023
Trong đó: Streptococcus nhóm A	~17% mày đay cấp ở trẻ	Bernstein 2014
Vô căn (idiopathic)	30–50%	Sakulchit 2021
Dị nguyên hô hấp (mạt nhà, phấn hoa, lông thú)	~7%	Sakulchit 2021
Thuốc (kháng sinh β-lactam, NSAIDs, vắc-xin)	4–7%	Sakulchit 2021
Thức ăn (sữa, trứng, đậu phộng, hải sản, đậu nành, lúa mì)	2–7%	Sakulchit 2021; Texas Children’s
Côn trùng đốt (ong, kiến)	< 1%	Sakulchit 2021

Tác nhân nhiễm trùng cụ thể:

• Virus: rhinovirus, adenovirus, enterovirus, rotavirus, RSV, EBV, CMV, viêm gan A/B/C, HSV. COVID-19 có thể gây mày đay trong 10–20% trẻ có biểu hiện da.
• Vi khuẩn: Streptococcus pyogenes nhóm A (đặc biệt viêm họng – không nên bỏ sót vì nguy cơ thấp tim, viêm cầu thận), Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori.
• Ký sinh trùng: vai trò trong mày đay CẤP còn tranh cãi; chủ yếu liên quan đến mày đay mạn.

2.2. Mày đay mạn ở trẻ em

Tỉ lệ xác định được nguyên nhân ở mày đay mạn trẻ em chỉ khoảng 20–50%. Phân bố nguyên nhân tổng hợp từ các nghiên cứu lớn (Caffarelli 2019, Pier 2023, S3-Leitlinie Đức 2022):

Bảng 2. Phân bố nguyên nhân mày đay mạn ở trẻ em

Nhóm nguyên nhân	Đặc điểm
CSU tự phát thực sự (50–80%)	Không tìm được nguyên nhân rõ rệt; phần lớn lui bệnh trong vài năm
CSU tự miễn type I (autoallergic)	IgE tự kháng thể với anti-TPO, IL-24; > 50% bệnh nhân CSU; IgE toàn phần thường cao
CSU tự miễn type IIb	~8% bệnh nhân CSU; IgG anti-FcεRI/anti-IgE; IgE thấp, đáp ứng kém kháng histamine
CIndU (mày đay cảm ứng) 15–25%	Lạnh, áp lực, viết da có triệu chứng, cholinergic, ánh sáng, nước, rung
Bệnh tuyến giáp tự miễn	Anti-TPO, anti-thyroglobulin – thường xuyên đi kèm CSU type I
Nhiễm trùng mạn	H. pylori, viêm xoang, viêm răng, viêm nhiễm tiết niệu mạn
Ký sinh trùng	Hiếm tại các nước phát triển; cần xem xét ở vùng dịch tễ lưu hành như Việt Nam – nhưng đây thường KHÔNG phải nguyên nhân chính ngay cả khi serology dương tính
Dị nguyên không khí, thức ăn (IgE thực sự)	Vai trò nhỏ trong CSU; thường gây đợt cấp chứ không phải nguyên nhân nền
Pseudoallergens (phẩm màu, chất bảo quản, histamin/biogenic amine trong thức ăn)	Có thể làm bùng phát ở 30% bệnh nhân
Điểm quan trọng: Ở trẻ em, mày đay cấp đa số do nhiễm virus, tự thoái lui trong vài ngày đến vài tuần. Mày đay mạn ở trẻ em phần lớn là tự phát hoặc tự miễn, không phải do ký sinh trùng – ngay cả khi xét nghiệm ELISA dương tính. Tránh cạm bẫy “phản xạ tẩy giun” khi gặp trẻ mày đay có ELISA dương tính, đặc biệt khi không có dấu hiệu lâm sàng – cận lâm sàng khác hỗ trợ. Nguồn: EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022; SIP/SIAIP/SIDerP 2019.

 

PHẦN 3. XỬ TRÍ MÀY ĐAY CẤP Ở TRẺ EM

3.1. Nguyên tắc chung

• Đa số mày đay cấp ở trẻ em là lành tính, tự khỏi trong vài giờ đến vài tuần.
• Mục tiêu: kiểm soát triệu chứng ngứa, ngăn tiến triển nặng (sốc phản vệ), tìm và điều trị căn nguyên nếu có.
• KHÔNG nên làm xét nghiệm ký sinh trùng thường quy trong mày đay cấp đơn thuần.

3.2. Đánh giá ban đầu – tìm dấu hiệu cảnh báo nặng

Bất kỳ trẻ nào với mày đay cấp đến khám đều phải tầm soát nhanh sốc phản vệ và phù mạch nguy hiểm đường thở:

• Khó thở, khò khè, thở rít, ho khan kéo dài, khàn tiếng.
• Phù môi – lưỡi – họng – thanh quản.
• Đau bụng dữ dội, nôn ói nhiều, tiêu chảy cấp.
• Hạ huyết áp, lơ mơ, tím tái.
• Có dấu hiệu nào trên đây → adrenalin 0,01 mg/kg tiêm bắp ngay (tối đa 0,5 mg), gọi cấp cứu.

3.3. Điều trị triệu chứng

Kháng histamine H1 thế hệ 2 (đầu tay):

• Cetirizine 0,25 mg/kg × 2 lần/ngày (≥ 2 tuổi).
• Levocetirizine 1,25 mg (2–6 tuổi), 2,5 mg (6–12 tuổi), 5 mg (≥ 12 tuổi) một lần/ngày.
• Loratadine 5 mg/ngày (2–12 tuổi, < 30 kg), 10 mg/ngày (≥ 30 kg).
• Desloratadine, fexofenadine, bilastine (≥ 6 tuổi, ≥ 20 kg với bilastine), rupatadine.
• Có thể tăng liều lên 2–4 lần liều chuẩn nếu chưa kiểm soát sau vài ngày (off-label).

Corticosteroid toàn thân – chỉ dùng đợt ngắn khi:

• Mày đay nặng lan toả không đáp ứng kháng histamine.
• Phù mạch nguy hiểm (mặt, môi, lưỡi).
• Prednisolone 0,5–1 mg/kg/ngày × 3–5 ngày, không cần giảm liều dần.

Không khuyến cáo thường quy:

• Kháng histamine thế hệ 1 (chlorpheniramine, hydroxyzine, promethazine, diphenhydramine): tránh do tác dụng an thần, kháng cholinergic.
• KHÔNG dùng thuốc tẩy giun, kháng sinh, kháng nấm như “liệu trình thử” cho mày đay cấp đơn thuần.

3.4. Tìm và điều trị căn nguyên

• Khám tai – mũi – họng (viêm họng do Streptococcus): test nhanh hoặc cấy nếu nghi ngờ → điều trị theo phác đồ.
• Khai thác thuốc đang dùng (đặc biệt kháng sinh β-lactam, NSAIDs, vắc-xin gần đây).
• Khai thác thức ăn 24–48 giờ trước (đặc biệt thức ăn mới).
• Loại trừ nhiễm trùng cấp khác qua bệnh sử và thăm khám.

3.5. Theo dõi và hẹn tái khám

• Mày đay cấp đơn thuần: tái khám sau 5–7 ngày nếu không cải thiện hoặc 1–2 tuần để đánh giá.
• Nếu kéo dài > 6 tuần → chuyển hướng tiếp cận mày đay mạn.
• Hướng dẫn gia đình cách dùng adrenalin tự tiêm nếu trẻ có tiền sử sốc phản vệ.

PHẦN 4. XỬ TRÍ MÀY ĐAY MẠN Ở TRẺ EM

4.1. Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của EAACI 2022: “Treat the disease until it is gone” – điều trị cho đến khi không còn sang thương và ngứa, với liều thuốc thấp nhất và tác dụng phụ ít nhất. Đánh giá bằng UAS7 (mục tiêu < 7) hoặc UCT (mục tiêu ≥ 12).

4.2. Bậc thang điều trị (EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022)

Bậc 1 – Kháng histamine H1 thế hệ 2 liều chuẩn:

• Tất cả bệnh nhân – kể cả trẻ em – đều khởi đầu ở bậc này.
• Lựa chọn: cetirizine, levocetirizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, bilastine, rupatadine.
• Đánh giá lại sau 2–4 tuần.

Bậc 2 – Tăng liều kháng histamine H1 lên 2–4 lần liều chuẩn (updosing):

• Nếu bậc 1 không kiểm soát được sau 2–4 tuần.
• Bằng chứng tốt nhất với bilastine và levocetirizine.
• Updosing là off-label ở trẻ em – cần theo dõi tác dụng phụ.

Bậc 3 – Omalizumab (anti-IgE):

• Liều 300 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần.
• FDA và EMA phê duyệt cho CSU ở ≥ 12 tuổi.
• Ở trẻ < 12 tuổi: dữ liệu hạn chế, cần hội chẩn chuyên khoa.

Bậc 4 – Cyclosporine A:

• Liều 2,5–5 mg/kg/ngày chia 2 lần.
• Dùng tại chuyên khoa khi thất bại các bậc trên.
• Theo dõi sát huyết áp, chức năng thận.

4.3. Không khuyến cáo dài hạn

• Corticosteroid toàn thân – chỉ dùng đợt ngắn (3–7 ngày) khi bùng phát nặng.
• Kháng histamine thế hệ 1.
• Montelukast – bằng chứng yếu; FDA 2020 cảnh báo nguy cơ tâm thần kinh ở trẻ em.

4.4. Tìm và điều trị căn nguyên nền

• Tầm soát anti-TPO, TSH (tuyến giáp tự miễn).
• Tránh các pseudoallergen, NSAIDs.
• Tầm soát ký sinh trùng CÓ CHỌN LỌC (xem các phần sau).
• Sinh thiết da khi nghi viêm mạch mày đay hoặc các bệnh giống mày đay khác.

PHẦN 5. THỰC PHẨM CẦN THẬN TRỌNG Ở TRẺ MÀY ĐAY

Lưu ý quan trọng trước khi đọc danh sách:

Nguyên tắc dinh dưỡng ở trẻ mày đay: Danh sách dưới đây KHÔNG phải “thực phẩm cấm”. Ở phần lớn trẻ mày đay mạn, nguyên nhân là tự miễn chứ không phải dị ứng thức ăn IgE thực sự. Mục tiêu: nhận diện các thức ăn có thể làm BÙNG PHÁT ngứa qua cơ chế histamin/pseudoallergen, để tạm tránh trong giai đoạn bùng phát. Không loại trừ kéo dài > 4 tuần ở trẻ em mà không có giám sát y khoa, vì nguy cơ thiếu dinh dưỡng. Khuyến nghị: thử loại trừ 3–4 tuần, ghi nhật ký triệu chứng, thử lại từng món để xác định ngưỡng dung nạp.

5.1. Thực phẩm giàu histamin (chứa sẵn nhiều histamin)

• Cá hộp, cá hun khói, cá khô, cá muối (cá ngừ, cá mòi, cá nục đóng hộp).
• Hải sản: tôm, cua, ghẹ, mực, sò, ốc – đặc biệt khi không tươi.
• Thịt nguội, jambon, xúc xích, lạp xưởng, pa-tê, bacon.
• Phô mai lên men/để lâu: cheddar, parmesan, gouda, blue cheese.
• Dưa cải bắp muối chua, dưa muối, kim chi.
• Cà chua, sốt cà chua, tương cà.
• Rau chân vịt (cải bó xôi).
• Cà tím, bơ (quả bơ), sung, nho.
• Sô-cô-la, ca cao.
• Nước mắm, mắm tôm, mắm nêm (lên men tự nhiên).
• Men bia, rượu vang (chỉ liên quan với thanh thiếu niên/người lớn).

5.2. Thực phẩm kích thích phóng thích histamin (histamine liberators)

• Giáp xác: tôm, cua, ghẹ, tôm hùm.
• Cá thịt đỏ: cá ngừ, cá thu, cá hồi, cá mòi, cá cơm, cá trích.
• Thịt nguội, xúc xích.
• Thịt thú rừng, nội tạng (gan, lòng).
• Dâu tây – tác nhân phóng thích histamin kinh điển nhất.
• Cam, quýt, bưởi, chanh.
• Chuối chín, dứa (thơm), các trái cây nhiệt đới (kiwi, xoài, đu đủ).
• Đậu phộng, óc chó, hạt phỉ, hạt điều, hạnh nhân.
• Lòng trắng trứng (lượng lớn).
• Gia vị cay (ớt, tiêu, mù tạt).
• Đậu lăng, đậu tây, đậu fava, đậu Hà Lan.
• Lạm dụng cà phê, trà đặc.

5.3. Phụ gia – phẩm màu – chất bảo quản (pseudoallergens)

• Tartrazine (E102), Sunset Yellow (E110), azorubine (E122) – trong bánh kẹo, nước ngọt có màu, mứt.
• Benzoate (E210–E219), sulfite (E220–E228), sorbate (E200–E203), nitrite (E249–E252) – trong đồ hộp, nước giải khát, thịt nguội, trái cây sấy.
• Bột ngọt (MSG, E621) – mì gói, snack, hạt nêm.
• Aspartame, saccharin – nước ngọt diet, kẹo cao su không đường.
• Salicylates tự nhiên – một số trái cây mọng, tỏi, atisô, gia vị.

5.4. Thực phẩm tương đối an toàn – ưu tiên dùng

• Thịt gà, thịt heo nạc, thịt bò nạc – tươi, chế biến trong ngày.
• Cá nước ngọt tươi: cá lóc, cá rô, cá điêu hồng, cá basa.
• Cơm gạo, bún, phở, miến, khoai lang, khoai tây nấu chín.
• Rau ít histamin: cải bẹ xanh, bắp cải, xà lách, dưa leo, bí xanh, bí đỏ, cà rốt, đậu bắp.
• Trái cây ít histamin: táo, lê, ổi, thanh long, dưa hấu, dưa lưới.
• Sữa tươi (nếu trẻ dung nạp), phô mai tươi (mozzarella, ricotta).
• Trứng (lòng đỏ, lượng vừa phải).
• Nước lọc, nước dừa tươi, nước ép trái cây tươi an toàn.

5.5. Mẹo thực hành

• Ưu tiên thực phẩm TƯƠI, chế biến và ăn trong ngày – “càng tươi càng tốt”.
• Tránh thức ăn để qua đêm (cá thịt tích lũy histamin nhanh).
• Đông lạnh ngay nếu chưa dùng.
• Đọc nhãn – tránh sản phẩm chứa benzoate, sulfite, tartrazine, MSG.
• Ghi nhật ký thực phẩm – triệu chứng trong 2–4 tuần.

PHẦN 6. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG MINH HỌA

Sai lầm trong xử trí mày đay có Toxocara dương tính – Hậu quả và bài học

Bệnh sử:

Bé trai N.V.A., 8 tuổi, sống tại quận Bình Tân, TP. Hồ Chí Minh. Đến khám tại một phòng khám tư vì lý do nổi mề đay ngứa nhiều, tái diễn 5 tháng nay.

Tiền sử: Không có bệnh nền. Gia đình nuôi một con chó nhỏ trong nhà, không nuôi mèo. Bé thường chơi đùa với chó. Không có tiền sử dị ứng cá nhân hay gia đình. Không có sốt, không có ho, không có đau bụng. Cân nặng – chiều cao bình thường.

Khám lâm sàng: Sang thương dạng sẩn hồng ban đường kính 3–8 mm, có chấm trung tâm, phân bố đối xứng ở hai cẳng chân, cẳng tay, vài sang thương ở má. Một số sang thương đã thành sẩn cứng, có vết gãi và tăng sắc tố. Khi hỏi kỹ, mẹ cho biết “mỗi nốt nổi lên khoảng 3–4 ngày mới hết”. Da nội tạng và niêm mạc bình thường. Gan lách không to.

Xử trí ban đầu (chưa đúng):

Bác sĩ phòng khám tư cho làm bộ xét nghiệm:

• Công thức máu: bạch cầu 9.500/µL, eosinophil 350/µL (4%), bình thường.
• IgE toàn phần: 180 IU/mL (giới hạn cao của bình thường).
• ELISA Toxocara IgG: dương tính (OD/cut-off = 2,1).
• ELISA Strongyloides, Fasciola, Cysticercus: âm tính.
• Men gan (ALT, AST): bình thường.

Dựa trên ELISA Toxocara dương tính, bác sĩ kê đơn:

• Albendazole 400 mg × 2 lần/ngày × 21 ngày.
• Cetirizine 10 mg × 1 lần/ngày.
• Methylprednisolone 16 mg/ngày × 7 ngày, sau đó giảm liều.

Diễn biến:

Sau 2 tuần điều trị, mẹ đưa bé đến tái khám với các vấn đề:

• Sang thương da KHÔNG cải thiện – vẫn xuất hiện sẩn ngứa mới hằng ngày, đối xứng vùng hở.
• Bé chán ăn, đau bụng quanh rốn, nôn vài lần.
• Xét nghiệm men gan: ALT 285 U/L, AST 220 U/L (tăng gấp 5–6 lần bình thường).
• Công thức máu: bạch cầu giảm còn 3.200/µL, neutrophil 1.100/µL (giảm bạch cầu trung tính có triệu chứng).
• Sau khi giảm corticosteroid, sang thương tăng nặng hơn (do hồi ứng – rebound).

Đánh giá lại tại cơ sở chuyên khoa Nhi:

Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Nhi tuyến trên. Bác sĩ chuyên khoa phân tích lại bệnh án:

• Sang thương KHÔNG đặc trưng mày đay điển hình: mỗi sẩn tồn tại 3–4 ngày (mày đay điển hình < 24 giờ), có chấm trung tâm, đối xứng vùng hở, có tăng sắc tố sau viêm.
• Vị trí và hình thái rất gợi ý mày đay sẩn do côn trùng (papular urticaria) – tác nhân khả năng cao là bọ chét chó (Ctenocephalides canis).
• ELISA Toxocara dương tính trong bối cảnh này có khả năng cao chỉ là phơi nhiễm cộng đồng (14,2% trẻ TP. Hồ Chí Minh có anti-Toxocara IgG dương tính theo nghiên cứu của Ha và cs. 2024 trên Trans R Soc Trop Med Hyg).
• Eosinophil hoàn toàn bình thường (350/µL), IgE chỉ ở giới hạn cao bình thường – KHÔNG tương thích với nhiễm Toxocara hoạt động.
• Tăng men gan và giảm bạch cầu là tác dụng phụ đã biết của albendazole liều cao kéo dài; corticosteroid dài ngày càng làm tình hình phức tạp.

Chẩn đoán sửa đổi:

• Mày đay sẩn do bọ chét chó (papular urticaria from flea bites).
• Tăng men gan do albendazole.
• Giảm bạch cầu trung tính do albendazole.
• Rebound mày đay sau ngừng corticosteroid.

Xử trí đúng:

• Ngừng albendazole ngay lập tức.
• Giảm liều corticosteroid từ từ thay vì cắt đột ngột.
• Tiếp tục cetirizine 10 mg/ngày.
• Kháng histamine H1 tăng liều lên 2–4 lần liều chuẩn.
• Corticosteroid bôi tại chỗ liều thấp – trung bình, từng đợt ngắn.
• Kiểm soát côn trùng: tẩy bọ chét cho chó (fipronil hoặc selamectin), giặt nóng chăn ga, hút bụi nhà, thuốc xịt môi trường.
• Theo dõi men gan, công thức máu cho đến khi bình thường.
• Tư vấn gia đình về diễn biến lành tính, các biện pháp phòng ngừa côn trùng cắn.

Kết quả:

• Sau 4 tuần kiểm soát môi trường + kháng histamine: số sang thương mới giảm rõ rệt.
• Sau 3 tháng: men gan và bạch cầu trở về bình thường.
• Sau 6 tháng: chỉ còn rải rác vài sẩn cũ tăng sắc tố.

BÀI HỌC CHÌA KHÓA TỪ TÌNH HUỐNG NÀY 1. Không phải sang thương ngứa nào cũng là mày đay. Khám kỹ hình thái, vị trí, thời gian tồn tại – đây là điều quan trọng nhất. 2. Mày đay sẩn do côn trùng là chẩn đoán bị bỏ sót nhiều nhất ở Việt Nam, đặc biệt khi nhà có nuôi thú cưng. 3. ELISA Toxocara dương tính KHÔNG đồng nghĩa với nhiễm hoạt động – cần đối chiếu lâm sàng, eosinophil, IgE, dịch tễ. 4. Tỉ lệ huyết thanh dương tính Toxocara trong cộng đồng tại Việt Nam rất cao (14,2% trẻ TP. Hồ Chí Minh, 59% bệnh nhân khám tại BV Đại học Y Hà Nội), nên dương tính đơn lẻ không đặc hiệu. 5. Albendazole liều cao kéo dài có tác dụng phụ thực sự (gan, tủy xương, dạ dày). Không phải thuốc “bổ trợ vô hại”. 6. Corticosteroid toàn thân dài ngày không được khuyến cáo trong mày đay – chỉ dùng đợt ngắn khi cần. 7. “First, do no harm” – khi không chắc chắn, KHÔNG điều trị tràn lan là an toàn hơn điều trị sai.

 

PHẦN 7. MÀY ĐAY DO KÝ SINH TRÙNG – CÁC NGHIÊN CỨU VÀ TỈ LỆ THỰC TẾ

7.1. Tỉ lệ ở các nước phát triển

Theo tổng quan hệ thống của Kolkhir và cs. (2016, Allergy) trên 39 nghiên cứu với hơn 23.000 bệnh nhân CSU người lớn và trẻ em:

• Ở các nước phát triển, tỉ lệ CSU liên quan thực sự với nhiễm ký sinh trùng đường ruột rất thấp.
• Hướng dẫn EAACI 2022 xếp ký sinh trùng vào nhóm “nguyên nhân hiếm gặp” của mày đay mạn tại các nước phát triển.
• Khuyến cáo của EAACI: chỉ tầm soát ký sinh trùng khi có yếu tố dịch tễ, eosinophilia hoặc triệu chứng đường tiêu hóa gợi ý.

7.2. Tỉ lệ ở các vùng dịch tễ lưu hành

Nghiên cứu của Sahiner và cs. (2011, Int Arch Allergy Immunol – Thổ Nhĩ Kỳ):

• Trên 211 trẻ mày đay mạn tự phát.
• 21/211 trẻ (10%) có ký sinh trùng trong phân; Blastocystis hominis là tác nhân thường gặp nhất.
• Sau điều trị diệt ký sinh trùng: 10/21 trẻ hết hoàn toàn mày đay (48%), 6/21 cải thiện (29%), 5/21 không đáp ứng (24%).

Nghiên cứu tại Việt Nam:

• Ha và cs. (2024, Trans R Soc Trop Med Hyg) – 986 trẻ TP. Hồ Chí Minh: 14,2% trẻ dương tính Toxocara IgG. Trong nhóm dương tính: 10,1% có ngứa, 8,2% đau bụng, 3,3% mày đay.
• De và cs. (2020, Korean J Parasitol) – 1.120 bệnh nhân BV Đại học Y Hà Nội: 64% có ít nhất một ký sinh trùng dương tính ELISA, trong đó: Toxocara 59%, Strongyloides 46,3%, Gnathostoma 25,5%, Cysticercus 12,8%, Fasciola 11,2%, Angiostrongylus 10,5%, Clonorchis 8,7%. 53% đa nhiễm trên ELISA, chỉ 11,1% đơn nhiễm.
• Pham Duc và cs. (2016, Medic Medical Center HCMC) – nghiên cứu tại trung tâm xét nghiệm tư nhân: tỉ lệ huyết thanh dương tính cao tương tự, cảnh báo phản ứng chéo khi diễn giải.

Nghiên cứu tổng quan của Caffarelli và cs. (2019, Ital J Pediatr):

• Đánh giá vai trò của ký sinh trùng trong CSU trẻ em.
• Kết luận: bằng chứng về nhân quả còn hạn chế, tỉ lệ thay đổi rộng giữa các vùng dịch tễ.
• Khuyến cáo: chỉ tầm soát khi có chỉ định lâm sàng – KHÔNG xét nghiệm thường quy.

7.3. Bằng chứng về vai trò nhân quả – còn nhiều tranh cãi

• Cho đến 2026, không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng (RCT) khẳng định ký sinh trùng là nguyên nhân chính của CSU.
• Bằng chứng dương tính chủ yếu từ các case series và nghiên cứu can thiệp không ngẫu nhiên.
• Việc điều trị giảm triệu chứng trong một số ca không nhất thiết do diệt ký sinh trùng mà có thể do hiệu ứng giả dược, do diễn biến tự nhiên (mày đay mạn có tỉ lệ lui bệnh tự nhiên 19%/năm), hoặc do tác dụng ngoài lề của thuốc (albendazole có tác dụng kháng viêm nhẹ).

Kết luận về tỉ lệ thực sự: Tại các nước phát triển: ký sinh trùng là nguyên nhân hiếm của CSU trẻ em. Tại Việt Nam và các vùng nhiệt đới dịch tễ cao: tỉ lệ huyết thanh dương tính trong cộng đồng rất cao (14–64%), nhưng tỉ lệ ký sinh trùng thực sự gây mày đay vẫn được ước tính ở mức 5–10% trẻ CSU. Phần lớn các trường hợp ‘mày đay có ELISA ký sinh trùng dương tính’ tại Việt Nam có thể là sự đồng tồn của hai hiện tượng độc lập: trẻ có CSU tự phát/tự miễn + trẻ tình cờ có phơi nhiễm Toxocara hoặc giun sán trong cộng đồng.

 

PHẦN 8. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ KIỂU HÌNH DA DO KÝ SINH TRÙNG

8.1. Vì sao ký sinh trùng có thể gây ngứa – mày đay?

Năm cơ chế chính:

8.1.1. Đáp ứng miễn dịch Th2 – tăng IgE đa dòng

• Ký sinh trùng (đặc biệt giun sán) là kích thích Th2 mạnh nhất trong tự nhiên.
• Các tế bào lympho Th2 tiết IL-4, IL-5, IL-13 → tăng IgE toàn phần và tăng bạch cầu ái toan trong máu và mô.
• IgE đa dòng (không đặc hiệu với một dị nguyên cụ thể) gắn lên thụ thể FcεRI của tế bào mast và basophil → tế bào mast “nhạy cảm” hơn.
• Khi gặp kích thích bất kỳ (nhiệt, áp lực, dị nguyên khác), tế bào mast dễ hoạt hóa hơn → giải phóng histamin → ngứa – mày đay.

8.1.2. IgE đặc hiệu với kháng nguyên ký sinh trùng

• Khi kháng nguyên giun sán tiếp xúc lại với cơ thể (qua nhiễm hoạt động hoặc do di chuyển trong mô), IgE đặc hiệu trên tế bào mast bị bắt chéo → giải phóng histamin.
• Cơ chế này tương tự type I hypersensitivity cổ điển.

8.1.3. Phản ứng chéo IgE giữa kháng nguyên giun sán và dị nguyên hô hấp/thực phẩm

• Tropomyosin có ở giun sán (Ascaris), mạt nhà, gián, tôm cua → IgE đặc hiệu chéo.
• Glutathione S-transferase (GST) cũng có ở cả giun sán và gián.
• Hệ quả: trẻ có cơ địa dị ứng mạt nhà – gián – tôm có thể có “dấu hiệu sinh học” giống như nhiễm ký sinh trùng (IgE tăng, một số ELISA giun sán dương tính giả).

8.1.4. Ấu trùng di chuyển trong mô (larva migrans)

• Toxocara, Strongyloides, Gnathostoma: ấu trùng di chuyển trong các mô (gan, phổi, da, não, mắt) gây phản ứng viêm tại chỗ và toàn thân.
• Phản ứng viêm này gồm thâm nhiễm eosinophil, tế bào mast và lymphocyte – biểu hiện da đa dạng: ngứa, mày đay, sang thương dạng sẩn di chuyển.

8.1.5. Phóng thích kháng nguyên khi điều trị diệt ấu trùng

• Khi điều trị thuốc đặc hiệu, ấu trùng/giun chết → giải phóng kháng nguyên ồ ạt.
• Có thể gây phản ứng quá mẫn cấp tính (ngứa, mày đay tăng lên) trong những ngày đầu điều trị – “Mazzotti-like reaction” trong Strongyloides; phản ứng tương tự trong điều trị Toxocara, sán dây.
• Đây là một trong những lý do trẻ “điều trị xong lại ngứa nặng hơn” – sẽ phân tích kỹ trong Phần 15.

8.2. Các kiểu hình da do ký sinh trùng

8.2.1. Mày đay điển hình (urticaria)

• Sẩn phù lan toả, ngứa, mỗi sẩn < 24 giờ.
• Có thể đi kèm phù mạch.
• Thường gặp trong giai đoạn ấu trùng di chuyển (xâm nhập) của giun sán.

8.2.2. Ngứa toàn thân không có sang thương đặc hiệu (pruritus sine materia)

• Triệu chứng duy nhất là ngứa, không có sẩn rõ.
• Hay gặp trong nhiễm Strongyloides mạn, nhiễm Toxocara thể thông thường.

8.2.3. Larva currens (“giun chạy”)

• Pathognomonic của Strongyloides stercoralis.
• Sẩn phù dạng đường ngoằn ngoèo, di chuyển nhanh 5–15 cm/giờ.
• Vị trí điển hình: mông, đùi, hông, bụng dưới (do tự nhiễm từ vùng quanh hậu môn).
• Mỗi sang thương tồn tại vài giờ đến vài ngày.

8.2.4. Cutaneous larva migrans (CLM, “ấu trùng di chuyển dưới da”)

• Đường hầm ngoằn ngoèo nổi gồ trên da, ngứa, tiến triển 1–2 cm/ngày.
• Tác nhân kinh điển: ấu trùng giun móc động vật (Ancylostoma braziliense, A. caninum), Bunostomum.
• Vị trí: chân, mông, vùng tiếp xúc đất.

8.2.5. Phù dưới da di chuyển (“swelling cutaneous larva migrans”)

• Gnathostoma spinigerum: phù dưới da, không ấn lõm, di chuyển vài cm/ngày đến cm/giờ.
• Đôi khi có đau hoặc ngứa.
• Có thể có tổn thương nội tạng hoặc thần kinh đi kèm.

8.2.6. Nốt dưới da nhiều (subcutaneous nodules)

• Cysticercus cellulosae: nốt cứng, không đau, có thể vôi hóa trên X-quang.

8.2.7. Ban đỏ, phù mặt

• Giai đoạn xâm nhập của Fasciola, Trichinella – kèm sốt, đau cơ, tăng eosinophil cao.

PHẦN 9. PHÂN NHÓM KÝ SINH TRÙNG CÓ THỂ GÂY NGỨA – MÀY ĐAY

Ký sinh trùng người được chia thành ba nhóm lớn:

Bảng 3. Phân nhóm ký sinh trùng có thể gây ngứa – mày đay và các yếu tố gợi ý

Nhóm	Tác nhân chính	Yếu tố gợi ý / Bệnh sử
GIUN TRÒN (Nematoda)
Giun sán mô	Toxocara canis/cati (giun đũa chó/mèo)	Tiếp xúc chó/mèo con, đất cát, hố cát; trẻ 3–10 tuổi; ngứa, mày đay, đau bụng, ho, gan to.
	Strongyloides stercoralis (giun lươn)	Đi chân đất, nông thôn, vùng nông nghiệp; larva currens, ngứa quanh hậu môn, tiêu chảy, eosinophilia kéo dài.
	Gnathostoma spinigerum (giun đầu gai)	Ăn cá nước ngọt tái, lươn, ếch tái; phù dưới da di chuyển, eosinophilia cao.
	Trichinella spp. (giun xoắn)	Ăn thịt heo rừng tái, thịt sống; sốt + đau cơ + phù mặt + eosinophilia rất cao.
	Angiostrongylus cantonensis (giun phổi chuột)	Ăn ốc sống, rau sống nhiễm ấu trùng; viêm màng não tăng eosinophil.
Giun đường ruột	Ascaris lumbricoides (giun đũa)	Rất phổ biến; thường không triệu chứng; có thể gây ngứa, hội chứng Loeffler giai đoạn ấu trùng qua phổi.
	Trichuris trichiura (giun tóc)	Vùng nhiệt đới; nhiễm nặng gây tiêu chảy mạn, sa trực tràng.
	Giun móc (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)	Đi chân đất; ngứa khi ấu trùng xuyên da (ground itch), thiếu máu thiếu sắt.
	Enterobius vermicularis (giun kim)	Rất phổ biến trẻ em; ngứa quanh hậu môn về đêm, mất ngủ.
SÁN LÁ (Trematoda)
	Fasciola gigantica/hepatica (sán lá gan lớn)	Ăn rau thuỷ sinh sống (rau cần, ngó sen, rau muống nước); đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, eosinophilia cao, tổn thương gan.
	Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini (sán lá gan nhỏ)	Ăn gỏi cá nước ngọt; đau hạ sườn phải, giãn đường mật.
	Paragonimus westermani (sán lá phổi)	Ăn cua suối, tôm núi sống; ho mạn, đau ngực, ho ra máu.
	Schistosoma (sán máng)	Tiếp xúc nước ngọt ở châu Phi, Trung Đông – ít gặp ở Việt Nam.
SÁN DÂY (Cestoda)
	Taenia solium / Cysticercus cellulosae	Ăn thịt heo nhiễm, vệ sinh kém; nốt dưới da, co giật do neurocysticercosis.
	Taenia saginata	Ăn thịt bò tái; ít triệu chứng.
	Echinococcus granulosus	Tiếp xúc chó chăn cừu; u nang ở gan, phổi.
ĐƠN BÀO (Protozoa)
	Blastocystis hominis	Phổ biến – có thể tìm thấy ở 10–30% người khoẻ mạnh; vai trò trong mày đay còn tranh cãi; chỉ điều trị khi có triệu chứng tiêu hoá rõ.
	Giardia lamblia	Tiêu chảy mạn, đầy hơi, kém hấp thu; đôi khi mày đay – ngứa.
	Entamoeba histolytica	Tiêu chảy phân máu; ít gây mày đay.
NGOẠI KÝ SINH (Ectoparasites)
	Sarcoptes scabiei (ghẻ)	Ngứa dữ dội về đêm, lan trong gia đình; đường hầm ghẻ kẽ tay – cổ tay – eo – sinh dục. RẤT THƯỜNG GẶP và bị bỏ sót.
	Pediculus (chấy, rận)	Ngứa da đầu hoặc thân; trứng (nits) trên tóc.
	Demodex	Da mặt – có thể gây viêm da quanh miệng – mũi mạn.

(Tô đậm: các tác nhân thường gặp nhất ở trẻ em Việt Nam có biểu hiện ngứa – mày đay)

PHẦN 10. KHI NÀO NGHĨ MÀY ĐAY DO KÝ SINH TRÙNG?

Theo các hướng dẫn quốc tế và bối cảnh Việt Nam

10.1. Khuyến cáo của EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022

Hướng dẫn EAACI 2022 nhấn mạnh:

“Parasitic infections are a rare cause of CSU. Routine screening is not recommended. Targeted testing should be considered only when there are suggestive findings on history, examination, eosinophilia, or epidemiological exposure.”

• Không tầm soát ký sinh trùng thường quy cho mọi trẻ CSU.
• Chỉ tầm soát có chọn lọc dựa trên: tăng eosinophil không giải thích được, triệu chứng tiêu hóa, yếu tố dịch tễ phơi nhiễm rõ ràng, vùng dịch tễ lưu hành.

10.2. Khuyến cáo của SIP/SIAIP/SIDerP 2019 (Italy – cho trẻ em)

• Nên xem xét tầm soát ký sinh trùng nếu trẻ sống ở vùng dịch tễ hoặc có yếu tố phơi nhiễm rõ.
• Phương pháp tầm soát đầu tay: xét nghiệm phân tìm trứng/ấu trùng (lặp 3 mẫu khác ngày), CBC tìm eosinophil.
• Huyết thanh học chỉ làm khi có chỉ định cụ thể.

10.3. Trong bối cảnh Việt Nam

Việt Nam là vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiều giun sán; tỉ lệ huyết thanh dương tính trong cộng đồng cao. Cần cân nhắc tầm soát ở trẻ mày đay mạn khi có ít nhất MỘT trong các yếu tố sau:

Yếu tố dịch tễ (Epidemiology):

• Tiếp xúc chó/mèo con, đất, hố cát chơi không che.
• Sống vùng nông thôn, vùng có vệ sinh môi trường thấp.
• Đi chân đất, lội nước, vùng nông nghiệp.
• Ăn rau thuỷ sinh sống (rau cần, ngó sen, rau muống nước).
• Ăn gỏi cá nước ngọt, lươn/ếch tái, ốc, cua suối.
• Ăn thịt lợn/bò tái, nem chua, nội tạng chưa nấu chín kỹ.
• Không tẩy giun định kỳ.

Bệnh sử và triệu chứng (Symptom-based clues):

• Đau bụng quanh rốn, đau hạ sườn phải, đầy hơi, tiêu chảy/táo bón thay đổi.
• Ho khan kéo dài, khò khè (hội chứng Loeffler).
• Ngứa quanh hậu môn về đêm (gợi ý giun kim hoặc Strongyloides).
• Sang thương da đặc hiệu: larva currens, CLM, swelling di chuyển.
• Sụt cân, mệt mỏi, kém ăn.
• Triệu chứng thần kinh, mắt (Toxocara thể nội tạng, OLM, neurocysticercosis).

Cận lâm sàng gợi ý:

• Eosinophil tuyệt đối ≥ 500/µL (≥ 0,38 K/µL theo nghiên cứu Việt Nam của Ha 2024).
• IgE toàn phần tăng cao (> 200 IU/mL ở trẻ không có atopy rõ).
• Tăng men gan không giải thích được.
• Tổn thương trên hình ảnh học: ổ giảm âm trong gan (Fasciola), nốt phổi (Paragonimus), nốt dưới da vôi hóa (Cysticercus).

Cảnh giác hai chiều: MẶT THỨ NHẤT: Bỏ sót ký sinh trùng khi có dấu hiệu rõ ràng là sai lầm thường gặp tại tuyến đầu. MẶT THỨ HAI: Tầm soát và điều trị ký sinh trùng tràn lan ở mọi trẻ mày đay là sai lầm thường gặp hơn nhiều và gây nhiều tác hại hơn (tổn thương gan, tủy xương, dạ dày do thuốc; che lấp chẩn đoán thực sự; tăng chi phí; gây lo lắng cho gia đình). NGUYÊN TẮC: Cân nhắc tầm soát có chọn lọc dựa trên PEAS (Phenotype – Epidemiology – Ancillary tests – Serology).

PHẦN 11. PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM KÝ SINH TRÙNG

11.1. Khái niệm cơ bản về độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV

Định nghĩa:

• Độ nhạy (sensitivity): tỉ lệ bệnh nhân thật sự nhiễm có kết quả xét nghiệm dương tính. Sensitivity cao → ít bỏ sót (ít âm tính giả).
• Độ đặc hiệu (specificity): tỉ lệ người không nhiễm có kết quả âm tính. Specificity cao → ít dương tính giả.
• Giá trị tiên đoán dương (PPV): xác suất một người có kết quả dương tính thực sự đang nhiễm. PPV PHỤ THUỘC mạnh vào tỉ lệ hiện mắc (prevalence).
• Giá trị tiên đoán âm (NPV): xác suất một người có kết quả âm tính thực sự không nhiễm.

Tại sao PPV “sụp đổ” khi tỉ lệ nhiễm thấp – ví dụ minh họa:

Giả sử xét nghiệm ELISA Toxocara có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 92,6% (giá trị thực tế từ Nikkari 2022):

• Nếu tỉ lệ NHIỄM THỰC SỰ trong nhóm tầm soát là 50% (ví dụ: chỉ làm xét nghiệm khi có triệu chứng rõ + dịch tễ rõ): trong 100 trẻ → 50 nhiễm, 50 không nhiễm. Số dương tính thực = 45; số dương tính giả = 3,7. PPV = 45/(45+3,7) = 92%.
• Nếu tỉ lệ NHIỄM THỰC SỰ chỉ là 5% (xét nghiệm tràn lan cho mọi trẻ mày đay): trong 100 trẻ → 5 nhiễm, 95 không nhiễm. Số dương tính thực = 4,5; số dương tính giả = 7. PPV chỉ còn 4,5/(4,5+7) = 39%.
• Hệ quả: với mỗi 100 trẻ dương tính ELISA Toxocara trong bối cảnh tầm soát tràn lan, chỉ khoảng 39 trẻ thực sự nhiễm, 61 trẻ là dương tính giả!

Bài học cốt lõi: Giá trị tiên đoán dương phụ thuộc vào xác suất tiền nghiệm (pre-test probability). Khi tỉ lệ hiện mắc thấp, ngay cả xét nghiệm tốt cũng cho nhiều dương tính giả. Đây là lý do CHÍNH vì sao EAACI 2022 và các hướng dẫn quốc tế đều khuyến cáo CHỈ làm xét nghiệm khi có chỉ định lâm sàng – KHÔNG tầm soát tràn lan. Tầm soát ELISA Toxocara cho mọi trẻ mày đay = tạo ra hàng loạt dương tính giả → điều trị sai → tác dụng phụ.

11.2. Các phương pháp xét nghiệm ký sinh trùng

Bảng 4. Các phương pháp xét nghiệm ký sinh trùng và đặc tính

Xét nghiệm	Nguyên lý	Độ nhạy / Độ đặc hiệu	Hạn chế
Soi tươi phân (direct stool examination)	Tìm trứng, ấu trùng, đơn bào	Sn 30–60% với một mẫu; ≥ 90% với 3 mẫu cách ngày; Sp gần 100%	Không phát hiện Toxocara (giun không trưởng thành ở người); Sn thấp với Strongyloides
Kato-Katz	Đếm trứng định lượng	Tốt cho Ascaris, Trichuris, sán lá gan nhỏ	Không tốt cho Strongyloides (ấu trùng chứ không trứng)
Baermann	Tách ấu trùng còn sống từ phân	Sn ~70–80% cho Strongyloides (tốt hơn soi tươi)	Tốn thời gian, kỹ thuật khó, cần mẫu phân tươi
Agar plate culture	Nuôi cấy phân trên thạch	Sn 80–96% cho Strongyloides	Cần 2–7 ngày, kỹ thuật khó
ELISA IgG	Phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu	Toxocara TES: Sn 80–95%, Sp 80–92,6% (Nikkari 2022)	Không phân biệt nhiễm cũ và mới; phản ứng chéo; PPV thấp khi prevalence thấp
Western Blot	Phát hiện kháng thể với từng băng kháng nguyên	Toxocara: Sp 99–100% với băng 24–35 kDa	Đắt, không phổ biến tại tuyến đầu
PCR phân/dịch	Phát hiện ADN ký sinh trùng	Sn và Sp cao (90–100%)	Chưa phổ biến rộng tại Việt Nam; tốn kém
IgG Avidity Index	Đo độ ái lực kháng thể IgG	AI < 30% gợi ý nhiễm gần đây	Ít phòng XN tại VN làm được
IgE đặc hiệu	Phát hiện IgE đặc hiệu Toxocara	Giảm sớm sau điều trị thành công	Hiếm có sẵn

11.3. Câu hỏi quan trọng: Tại sao làm IgG mà không làm IgM với Toxocara?

Đặc điểm động học kháng thể với Toxocara:

Toxocara KHÁC với các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính:

• Toxocara là nhiễm KÉO DÀI – ấu trùng tồn tại trong cơ thể nhiều năm, liên tục kích thích miễn dịch.
• Đáp ứng IgM ban đầu thường yếu và không kéo dài – không hữu ích cho chẩn đoán.
• Đáp ứng IgG đặc hiệu Toxocara: xuất hiện sau 2–4 tuần kể từ khi nhiễm, đạt đỉnh sau vài tháng, tồn tại NHIỀU NĂM (thường 5–10 năm, có trường hợp hàng chục năm).

Đặc điểm thời gian dương tính của các kháng thể:

• IgM Toxocara: không dùng trên lâm sàng vì độ nhạy thấp, không đặc hiệu, không cho thông tin về giai đoạn nhiễm. Đa số phòng xét nghiệm không cung cấp test IgM Toxocara.
• IgG Toxocara: tồn tại nhiều năm – không dùng để phân biệt nhiễm cũ/mới. Theo Elefant 2006 trên 27 trẻ điều trị: IgG chỉ bắt đầu giảm có ý nghĩa từ năm thứ 4 sau điều trị.
• IgA Toxocara: tồn tại ngắn hơn (đến 9 tháng), hữu ích hơn để đánh giá nhiễm gần đây – nhưng ít phòng xét nghiệm Việt Nam thực hiện.
• IgE Toxocara đặc hiệu: giảm rõ trong năm đầu sau điều trị – công cụ tốt để theo dõi đáp ứng nhưng ít phổ biến.

So sánh với một số ký sinh trùng/vi sinh khác:

• Strongyloides: chỉ IgG được làm thường quy; IgG tồn tại nhiều năm sau khỏi bệnh.
• Fasciola: IgG xuất hiện sau 2–4 tuần, dương tính nhiều năm.
• Cysticercus: IgG dương tính trong nhiều năm; có thể chuyển âm sau điều trị thành công.
• Toxoplasma (để so sánh): IgM có giá trị phân biệt nhiễm cấp/mạn, nhưng có hiện tượng IgM tồn tại kéo dài giả tạo ở 5–15% bệnh nhân.
• Dengue: IgM dương tính kéo dài hơn dự kiến – đến 180–340 ngày tùy bộ kit.

Tóm lại về IgM vs IgG trong ký sinh trùng mô: Không như nhiễm khuẩn cấp tính, trong ký sinh trùng mô (Toxocara, Strongyloides, Fasciola), IgM không hữu ích vì đáp ứng IgM thường yếu và ngắn. IgG là kháng thể được sử dụng chuẩn vì nó tồn tại lâu dài, dễ phát hiện. Nhưng chính vì tồn tại lâu, IgG dương tính không phân biệt được nhiễm cũ hay đang hoạt động. Đánh giá nhiễm hoạt động cần: (1) Triệu chứng lâm sàng tương thích, (2) Eosinophilia, (3) IgE đặc hiệu hoặc IgA đặc hiệu nếu có, (4) IgG avidity thấp nếu có, (5) Lặp lại ELISA động học (tăng hiệu giá theo thời gian).

 

PHẦN 12. TẠI SAO DƯƠNG TÍNH KHÔNG ĐỒNG NGHĨA VỚI NGUYÊN NHÂN?

Đây là phần cốt lõi giúp bác sĩ hiểu “vì sao một kết quả ELISA dương tính không có nghĩa là đã tìm ra nguyên nhân mày đay”. Có sáu lý do quan trọng:

12.1. Lý do 1: Tỉ lệ huyết thanh dương tính trong cộng đồng cao

• Tại Việt Nam: 14,2% trẻ TP. HCM (Ha 2024) và 59% bệnh nhân BV Đại học Y Hà Nội (De 2020) có IgG Toxocara dương tính.
• Phần lớn là phơi nhiễm cũ, không có bệnh tiến triển.
• Khi tỉ lệ dương tính nền cao, tìm thấy ELISA dương tính ở một trẻ là không đặc hiệu.

12.2. Lý do 2: IgG tồn tại nhiều năm sau khỏi bệnh

• Theo Elefant 2006: IgG Toxocara chỉ giảm có ý nghĩa sau 4 năm điều trị.
• Một trẻ ELISA dương tính có thể đã nhiễm và tự khỏi cách đây 3–5 năm – không cần điều trị.

12.3. Lý do 3: Phản ứng chéo với các ký sinh trùng khác

• ELISA Toxocara TES có Sp chỉ 92,6% trong panel thử thách phản ứng chéo (Nikkari 2022).
• Phản ứng chéo với Ascaris, Trichinella, Strongyloides, Fasciola, sán dây (Kang 2013, Smith 2009).
• 53% bệnh nhân tại Việt Nam có đa nhiễm trên ELISA – phần lớn là do phản ứng chéo (De 2020).

12.4. Lý do 4: Phản ứng chéo với dị nguyên môi trường (“pan-allergen”)

• Tropomyosin có ở giun sán, mạt nhà (Der p 10), gián (Bla g 7, Per a 7), tôm cua – tương đồng 80–82% trình tự amino acid.
• Trẻ có cơ địa atopy với mạt nhà/gián/tôm có thể có “dấu hiệu sinh học” giống nhiễm ký sinh trùng: IgE tăng, một số ELISA giun sán dương tính giả.
• Đặc biệt quan trọng tại Việt Nam – nơi có tỉ lệ atopy với mạt nhà cao.

12.5. Lý do 5: Trùng hợp ngẫu nhiên trong dân số đa nhiễm

• Trẻ có thể đồng thời mắc CSU tự miễn + phơi nhiễm Toxocara cũ.
• Quy kết mày đay cho Toxocara không tự động đúng – cần đánh giá bằng đáp ứng điều trị, eosinophilia, dấu hiệu lâm sàng tương thích.

12.6. Lý do 6: Mày đay mạn có tỉ lệ lui bệnh tự nhiên cao

• 19% trẻ CSU lui bệnh tự nhiên sau 1 năm, 54% sau 3 năm, 68% sau 5 năm.
• Nếu điều trị albendazole và đồng thời mày đay tự lui, dễ quy nhầm cho thuốc.
• Đây là lý do cần thử nghiệm có đối chứng – nhưng hiện chưa có RCT lớn về điều trị ký sinh trùng trong CSU trẻ em.

Khung kiểm tra trước khi quy kết nguyên nhân: Trước khi nói “trẻ mày đay do Toxocara”, hãy tự hỏi: 1. Có phenotype lâm sàng tương thích không? (sang thương, triệu chứng cơ quan đi kèm) 2. Có yếu tố dịch tễ phơi nhiễm rõ ràng không? 3. Có cận lâm sàng hỗ trợ không? (eosinophil ≥ 500/µL, IgE rất cao, tổn thương trên hình ảnh học) 4. Hiệu giá kháng thể có cao không? (chỉ trên ngưỡng cắt một chút thì giá trị thấp) 5. Đã loại trừ các nguyên nhân mày đay khác chưa? (atopy, tự miễn, viêm mạch, mastocytosis, mày đay sẩn, CIndU) 6. Có đa nhiễm trên ELISA không? (≥ 2 loài cùng dương tính → khả năng cao là phản ứng chéo) Nếu trả lời ‘không’ cho ≥ 3 trong 6 câu hỏi trên, dương tính ELISA Toxocara rất có thể KHÔNG phải nguyên nhân của mày đay.

PHẦN 13. PHẢN ỨNG CHÉO VÀ DƯƠNG TÍNH GIẢ

13.1. Cơ chế của phản ứng chéo trong nhóm ký sinh trùng

Các ký sinh trùng – đặc biệt giun sán – có nhiều kháng nguyên CHIA SẺ về cấu trúc do tiến hóa từ tổ tiên chung:

• Tropomyosin: protein cơ có ở mọi giun sán, côn trùng, giáp xác – nguyên nhân chính của phản ứng chéo IgE.
• Paramyosin: có ở sán dây, sán lá, giun tròn.
• Glutathione S-transferase (GST): có ở Schistosoma, Ascaris, gián – cũng là enzyme giải độc chung.
• Heat-shock proteins: bảo tồn cao giữa các loài.
• Phosphorylcholine: có trên bề mặt nhiều giun tròn.

Do đó, kháng thể chống một loài có thể nhận diện kháng nguyên của loài khác – gây dương tính giả trên ELISA.

13.2. Tại sao có phản ứng chéo giữa giun sán và dị nguyên môi trường?

Đây là khía cạnh ít được biết nhưng cực kỳ quan trọng. Cơ chế tiến hóa giải thích vì sao:

• Tropomyosin trong giun (Asc l 3 của Ascaris) có 80–82% tương đồng với tropomyosin của mạt nhà (Der p 10, Der f 10) và gián (Per a 7, Bla g 7).
• Cả ba nhóm (giun sán – mạt nhà – gián) đều là động vật không xương sống, có cùng tổ tiên xa.
• Tôm cua (giáp xác) có Pen a 1 cũng tương đồng với các tropomyosin trên.
• IgE của bệnh nhân atopy với mạt nhà sẽ “nhận diện” tropomyosin Ascaris – gây dương tính giả ELISA giun sán.
• Ngược lại, người nhiễm Ascaris có thể có IgE chéo với mạt nhà, có thể “giả sensitization”.

13.3. Bảng phản ứng chéo cụ thể

Bảng 5. Ma trận phản ứng chéo trong xét nghiệm huyết thanh ký sinh trùng

Xét nghiệm chính	Phản ứng chéo với	Cách giảm dương tính giả
Toxocara IgG ELISA (TES)	Ascaris, Trichinella, Strongyloides, Anisakis, Fasciola, Schistosoma, Gnathostoma, Clonorchis, Cysticercus	Hấp phụ huyết thanh với Ascaris suum; Western Blot với băng 24–35 kDa (Sp 99–100%)
Strongyloides IgG ELISA	Filaria, Schistosoma, Ascaris	Tìm ấu trùng phân lặp 3–7 mẫu; nuôi cấy Baermann/agar plate; PCR
Fasciola IgG ELISA	Clonorchis, Opisthorchis, Schistosoma, Paragonimus	Siêu âm/CT gan; tìm trứng phân
Cysticercus IgG ELISA	Echinococcus, các sán dây khác	EITB với kháng nguyên lentil-lectin tinh chế
Gnathostoma ELISA	Toxocara, Angiostrongylus, các giun tròn mô	Western Blot với băng 24 kDa đặc hiệu
ELISA giun sán nói chung	Tropomyosin / paramyosin của mạt nhà, gián, tôm cua (qua IgE)	Test IgE đặc hiệu Der p 10, Bla g 7, Pen a 1 để xác định nguồn gốc “giả”

13.4. Các nguyên nhân dương tính giả khác

• Tăng gamma-globulin máu đa dòng: lupus, viêm gan tự miễn, sau nhiễm virus, sau vắc-xin.
• Yếu tố thấp (RF): gắn không đặc hiệu với kháng thể bắt giữ.
• Kháng thể dị type (heterophilic antibodies): ví dụ HAMA – kháng thể chống IgG chuột.
• Cơ địa atopy với IgE rất cao: đôi khi tạo tín hiệu nền cao.
• Bệnh nhiễm khuẩn cấp gần đây: tăng IgG đa dòng tạm thời.

13.5. Các nguyên nhân âm tính giả – không kém quan trọng

• Toxocara thể ở mắt (OLM): số lượng ấu trùng ít, kháng thể trong huyết thanh có thể rất thấp; cần xét nghiệm dịch nội nhãn.
• Giai đoạn cửa sổ: trong 2–4 tuần đầu sau nhiễm, IgG chưa hình thành đủ.
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Strongyloides có thể âm tính ELISA dù đang nhiễm hyperinfection.
• Một mẫu phân chỉ phát hiện ~50% Strongyloides: cần 3–7 mẫu khác ngày.

PHẦN 14. KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM QUAN TRỌNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

14.1. Khám lâm sàng kỹ – KHÔNG được bỏ qua

Da:

• Mô tả sang thương: hình thái, kích thước, vị trí, thời gian tồn tại.
• Phân biệt mày đay điển hình vs mày đay sẩn vs viêm mạch mày đay vs mastocytosis.
• Tìm dấu Darier (cọ xát sang thương).
• Tìm sang thương đặc trưng (larva currens, CLM, swelling di chuyển).
• Viết da: dùng đè ấn nhẹ – có thể có dermographism.

Toàn thân:

• Sinh hiệu, cân nặng – chiều cao – BMI.
• Khám tai – mũi – họng: viêm họng, viêm xoang, viêm tai.
• Khám hạch ngoại biên.
• Khám bụng: gan, lách, vùng đau.
• Khám phổi: ran, khò khè.
• Khám mắt nếu có triệu chứng (chuyên khoa nếu nghi OLM).
• Khám thần kinh nếu có triệu chứng.

14.2. Bộ xét nghiệm cơ bản TRƯỚC điều trị (bắt buộc)

• Công thức máu toàn phần (đặc biệt eosinophil tuyệt đối, bạch cầu, tiểu cầu, hemoglobin).
• Sinh hóa: ALT, AST, GGT, bilirubin, creatinin, urê.
• CRP, máu lắng.
• IgE toàn phần (khi nghi atopy hoặc ký sinh trùng).
• TSH, anti-TPO (khi nghi CSU tự miễn type I).

14.3. Xét nghiệm tùy theo định hướng

• Xét nghiệm phân tìm KST (3 mẫu khác ngày) nếu có gợi ý.
• ELISA ký sinh trùng có chọn lọc theo dịch tễ – KHÔNG “đặt panel toàn bộ”.
• Western Blot khẳng định ELISA dương tính nếu có thể.
• Siêu âm bụng nếu nghi tổn thương gan.
• X-quang hoặc CT phổi nếu nghi tổn thương phổi.
• Sinh thiết da + DIF nếu nghi viêm mạch mày đay (lý tưởng < 48 giờ kể từ khi sang thương xuất hiện).

14.4. Tại sao bộ xét nghiệm trước điều trị quan trọng?

• Có thể phát hiện chống chỉ định: men gan tăng cao, giảm bạch cầu nền.
• Có giá trị nền (baseline) để so sánh sau điều trị – phát hiện tác dụng phụ.
• Củng cố chỉ định điều trị: eosinophil ≥ 500/µL ủng hộ chẩn đoán; bình thường thì gọi vào kết quả ELISA.
• Sàng lọc các bệnh đồng mắc (tuyến giáp tự miễn, viêm xoang mạn, H. pylori) thường cùng tồn tại với CSU.

Quy tắc vàng: KHÔNG kê albendazole 21 ngày mà không kiểm tra men gan và công thức máu trước. KHÔNG diễn giải ELISA dương tính nếu chưa có CTM với eosinophil tuyệt đối. KHÔNG quy kết nguyên nhân nếu chưa loại trừ các bệnh giống mày đay.

PHẦN 15. ĐIỀU TRỊ MÀY ĐAY DO KÝ SINH TRÙNG

15.1. Khi nào quyết định điều trị?

Theo các Quyết định 1383–1385/QĐ-BYT năm 2022 của Bộ Y tế Việt Nam và y văn quốc tế, điều trị đặc hiệu khi:

• Có triệu chứng lâm sàng tương thích với nhiễm ký sinh trùng.
• ELISA dương tính + có yếu tố hỗ trợ (eosinophilia, IgE tăng, hình ảnh học, dịch tễ phơi nhiễm rõ).
• Đã loại trừ các nguyên nhân mày đay khác.
• Lý tưởng có khẳng định bằng Western Blot khi có thể.

KHÔNG điều trị khi:

• Trẻ không triệu chứng, ELISA dương tính tình cờ, eosinophil bình thường, không yếu tố hỗ trợ.
• Trẻ có nhiều ELISA dương tính chéo nhưng không có khẳng định Western Blot và không có dấu hiệu lâm sàng nào.

15.2. Thuốc điều trị triệu chứng mày đay (luôn dùng song song)

• Kháng histamine H1 thế hệ 2 liều chuẩn, có thể tăng đến 2–4 lần liều.
• Corticosteroid bôi tại chỗ liều thấp – trung bình từng đợt ngắn.
• Tránh corticosteroid toàn thân dài ngày.
• Trong Strongyloides KHÔNG dùng corticosteroid toàn thân vì nguy cơ hyperinfection – nếu cần dùng phải điều trị diệt giun lươn trước (ivermectin 200 µg/kg × 1–2 ngày).

15.3. Hiệu quả điều trị

• Theo Sahiner 2011: 48% trẻ mày đay có ký sinh trùng dương tính hết hẳn sau điều trị, 29% cải thiện, 24% không đáp ứng.
• Đáp ứng tốt nhất khi ký sinh trùng thực sự là nguyên nhân (dấu hiệu lâm sàng rõ + eosinophilia + đặc trưng dịch tễ).
• Đáp ứng kém khi ELISA dương tính chỉ là phơi nhiễm cũ và mày đay có nguyên nhân khác (atopy, tự miễn).

15.4. Lặp lại xét nghiệm bao lâu sau điều trị?

• Đánh giá lâm sàng và CBC 4 tuần sau mỗi đợt điều trị.
• ELISA IgG: chỉ lặp lại sau 3–6 tháng vì IgG giảm chậm – không lặp sớm hơn.
• Eosinophil: giảm rõ trong 4–8 tuần sau điều trị thành công.
• IgE đặc hiệu (nếu có): giảm trong năm đầu.
• IgA đặc hiệu (nếu có): giảm trong 9 tháng.

15.5. Vì sao trẻ điều trị xong lại ngứa tăng?

Có 4 nguyên nhân chính:

• Phản ứng do diệt ấu trùng (“Mazzotti-like reaction”): ấu trùng chết giải phóng kháng nguyên ồ ạt → kích hoạt mast cell → mày đay tăng trong 3–7 ngày đầu điều trị. Đáp ứng với kháng histamine và đôi khi corticosteroid liều thấp ngắn ngày.
• Hồi ứng (rebound) sau ngừng corticosteroid: nếu trước đó đã dùng corticosteroid toàn thân, ngừng đột ngột gây bùng phát.
• Chẩn đoán sai từ đầu: nguyên nhân thực sự không phải ký sinh trùng → điều trị không hiệu quả → ngứa tiếp tục.
• Tác dụng phụ thuốc gây mày đay: albendazole/mebendazole đôi khi gây phản ứng quá mẫn da.

15.6. Làm thế nào để giảm ngứa?

• Kháng histamine H1 thế hệ 2 đều đặn (không chờ ngứa mới uống).
• Tăng liều lên 2–4 lần nếu chưa kiểm soát.
• Tránh tắm nước nóng, tắm xà phòng kiềm mạnh.
• Mặc quần áo cotton thoáng, tránh áo len, vải tổng hợp.
• Tránh các thực phẩm giàu histamin/pseudoallergens trong giai đoạn bùng phát.
• Cắt móng tay ngắn để tránh nhiễm trùng do gãi.
• Kem dưỡng ẩm dịu nhẹ, không hương liệu.
• Tránh stress, nghỉ ngơi đầy đủ.

15.7. Bao lâu thì hết ngứa?

• Nếu ký sinh trùng thực sự là nguyên nhân và điều trị đúng: cải thiện rõ trong 2–4 tuần; hết hoàn toàn trong 1–3 tháng.
• Phản ứng do diệt ấu trùng giảm trong 1–2 tuần.
• Nếu là CSU tự miễn: thường cần 3–6 tháng đến vài năm điều trị duy trì kháng histamine.
• Mày đay sẩn do côn trùng: cải thiện trong 4–8 tuần sau khi kiểm soát môi trường.

PHẦN 16. THUỐC ĐẶC HIỆU – LIỀU Ở TRẺ EM, LƯU Ý, TÁC DỤNG PHỤ

16.1. Albendazole

Chỉ định:

• Toxocara (giun đũa chó/mèo) – thuốc lựa chọn đầu tay.
• Giun đường ruột (Ascaris, Trichuris, giun móc, giun kim).
• Cysticercosis, Echinococcus.
• Cutaneous larva migrans.
• Strongyloides (lựa chọn thứ hai sau ivermectin).

Liều cho trẻ em theo Quyết định 1385/QĐ-BYT 2022:

• Toxocara: 10–15 mg/kg/ngày (tối đa 800 mg), chia 2 lần, uống sau ăn (ưu tiên bữa nhiều béo). Thể thông thường: 14 ngày; thể nội tạng, mắt, thần kinh: 21 ngày. Có thể lặp đến 3 đợt cách nhau ≥ 1 tháng.
• Giun đường ruột: 400 mg liều duy nhất (≥ 2 tuổi).
• Cysticercosis: 15 mg/kg/ngày × 8–30 ngày.

Chống chỉ định:

• Trẻ < 1 tuổi.
• Phụ nữ có thai (đặc biệt 3 tháng đầu).
• Tiền sử dị ứng benzimidazole.
• Suy gan nặng.

Tác dụng phụ:

• Thường gặp: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau đầu, chóng mặt.
• Hiếm nhưng nghiêm trọng: tăng men gan (thường gấp 2–5 lần ULN), viêm gan cấp (có báo cáo trẻ 7 tuổi với ALT 2.200 U/L), suy gan, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, suy tủy bất sản, suy thận cấp, hội chứng Stevens-Johnson, ban hồng đa dạng.

Theo dõi bắt buộc khi dùng albendazole liều cao kéo dài (như trong Toxocara):

• Trước điều trị: ALT, AST, công thức máu, creatinin.
• Sau 2 tuần điều trị và mỗi 2 tuần trong khi điều trị: ALT, AST, công thức máu.
• Ngừng thuốc ngay nếu: ALT > 5× ULN; bạch cầu < 3.000/µL hoặc neutrophil < 1.500/µL; triệu chứng tổn thương gan (vàng da, đau hạ sườn phải, mệt mỏi).

16.2. Mebendazole

• Chỉ định: giun đường ruột (Ascaris, Trichuris, giun móc, giun kim).
• Liều: 100 mg × 2 lần/ngày × 3 ngày, hoặc 500 mg liều duy nhất (giun kim 100 mg liều duy nhất, lặp sau 2 tuần).
• Hiệu quả thấp hơn albendazole với Toxocara (chỉ là phương án thay thế).
• Tác dụng phụ tương tự albendazole: GI, hiếm gặp gan, tủy xương, hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc, phù mạch.

16.3. Ivermectin

• Chỉ định đầu tay: Strongyloides; cũng dùng cho cutaneous larva migrans, ghẻ.
• Liều cho Strongyloides: 200 µg/kg/ngày × 1–2 ngày.
• Tại Việt Nam theo Quyết định 1384/QĐ-BYT 2022: ≥ 5 tuổi cho liều 0,2 mg/kg/ngày × 1–2 ngày.
• Chống chỉ định: trẻ < 15 kg, phụ nữ có thai (tương đối).
• Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, ngứa, phát ban; hiếm khi có phản ứng Mazzotti khi diệt nhiều ấu trùng.

16.4. Praziquantel

• Chỉ định: sán lá (Clonorchis, Opisthorchis, Paragonimus), sán dây (Taenia).
• Liều: 25 mg/kg × 3 lần/ngày × 1–2 ngày (sán lá gan nhỏ); 5–10 mg/kg liều duy nhất (sán dây).
• Tác dụng phụ: đau bụng, đau đầu, chóng mặt; trong neurocysticercosis có thể gây tăng áp lực nội sọ – cần dùng kèm corticosteroid.

16.5. Triclabendazole

• Chỉ định: Fasciola gigantica/hepatica – thuốc đầu tay (WHO).
• Liều: 10 mg/kg liều duy nhất, có thể lặp sau 12–24 giờ trong thể nặng.
• Tác dụng phụ: đau hạ sườn phải tạm thời (do giun chết trong gan), sốt nhẹ, tăng men gan thoáng qua.

16.6. Thiabendazole

• Chỉ định: trước đây là chuẩn cho Toxocara; nay ít dùng do tác dụng phụ nhiều hơn albendazole.
• Liều: 25 mg/kg × 2 lần/ngày × 5 ngày (tối đa 3 g/ngày).
• Tác dụng phụ: chóng mặt nhiều, buồn nôn, gây hội chứng Stevens-Johnson với tỉ lệ cao hơn albendazole.

16.7. Tổng hợp các tác dụng phụ – vì sao không điều trị tràn lan?

Bảng 6. Tác dụng phụ chính của các thuốc đặc hiệu ký sinh trùng

Hệ cơ quan	Tác dụng phụ	Thuốc liên quan
Gan	Tăng men gan (thường gặp); viêm gan cấp; hiếm khi suy gan	Albendazole > Mebendazole > Praziquantel
Tủy xương	Giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tủy bất sản	Albendazole, Mebendazole (liều cao kéo dài)
Tiêu hóa	Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy	Tất cả các thuốc
Thần kinh	Đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, co giật (hiếm)	Albendazole, Ivermectin, Praziquantel
Da	Ban đỏ, mày đay (giả nhiễm), hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc	Albendazole, Mebendazole, Thiabendazole
Thận	Suy thận cấp (hiếm)	Albendazole
Phản ứng diệt ấu trùng	Sốt, đau cơ, mày đay, tăng eosinophil, tăng áp lực nội sọ trong neurocysticercosis	Albendazole, Praziquantel, Ivermectin
Vì sao KHÔNG điều trị tràn lan? 1. Thuốc đặc hiệu ký sinh trùng KHÔNG phải là thuốc bổ – có thể gây tổn thương gan thực sự ở trẻ em (case report 7 tuổi, ALT 2.200 U/L). 2. Albendazole có thể gây ức chế tủy xương: giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, suy tủy bất sản – đặc biệt với liều cao kéo dài (như trong Toxocara). 3. Hội chứng Stevens-Johnson và TEN là biến chứng hiếm nhưng có thể gây tử vong. 4. Phản ứng do diệt ấu trùng có thể làm mày đay nặng hơn trong những ngày đầu điều trị. 5. Điều trị không có chỉ định = chi phí cao + tác dụng phụ thật + bỏ qua chẩn đoán đúng. 6. Điều trị tràn lan tạo tâm lý ‘đã làm gì đó’ cho gia đình, nhưng thực ra che lấp các nguyên nhân thực sự (mày đay sẩn do côn trùng, CSU tự miễn, viêm mạch mày đay…).

 

PHẦN 17. DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN – KHÔNG ĐIỀU TRỊ CÓ HẾT KHÔNG?

17.1. Diễn tiến tự nhiên của mày đay mạn ở trẻ em

Nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy mày đay mạn ở trẻ em có tiên lượng TỐT trong đa số trường hợp:

• 19% trẻ tự lui bệnh hoàn toàn sau 1 năm.
• 54% sau 3 năm.
• 68% sau 5 năm.
• Khoảng 25% có thể kéo dài đến tuổi trưởng thành.

17.2. Diễn tiến tự nhiên của các nhiễm ký sinh trùng phổ biến

Toxocara:

• Thể thông thường (covert toxocariasis): triệu chứng nhẹ, thường tự lui trong vài tháng đến 1–2 năm; ấu trùng có thể tồn tại nhiều năm dù không gây triệu chứng.
• Thể nội tạng (VLM): hầu hết tự lui sau vài tuần đến vài tháng nếu không có biến chứng nội tạng nặng.
• Thể mắt (OLM): KHÔNG tự lui và có thể gây mất thị lực vĩnh viễn nếu không điều trị – đây là chỉ định bắt buộc điều trị.
• Thể thần kinh: hiếm nhưng có thể gây di chứng nặng – cần điều trị.

Strongyloides:

• KHÔNG tự lui – có thể tồn tại NHIỀU CHỤC NĂM do tự nhiễm liên tục.
• Nguy cơ hyperinfection khi suy giảm miễn dịch – tỉ lệ tử vong > 50%.
• ĐIỀU TRỊ BẮT BUỘC khi phát hiện, kể cả khi không có triệu chứng.

Giun đường ruột (Ascaris, giun móc, Trichuris, giun kim):

• Một số trường hợp có thể tự đào thải sau vài tháng đến 1–2 năm.
• Có thể tái nhiễm liên tục trong vùng dịch tễ.
• Khuyến cáo điều trị khi phát hiện vì đơn giản, hiệu quả cao, ít tác dụng phụ với liều duy nhất.

Sán lá gan, sán dây, Cysticercus:

• KHÔNG tự lui.
• Có thể gây biến chứng nặng nếu không điều trị (suy gan, viêm đường mật, neurocysticercosis).

17.3. Biến chứng nếu không điều trị

Toxocara:

• Thể mắt: viêm màng bồ đào, u hạt võng mạc, mất thị lực vĩnh viễn.
• Thể thần kinh: viêm não – màng não tăng eosinophil, di chứng thần kinh.
• Thể nội tạng nặng: viêm gan kéo dài, viêm cơ tim, viêm phổi.
• Có giả thiết liên quan đến giảm chỉ số nhận thức, hen, động kinh – nhưng bằng chứng còn tranh cãi.

Strongyloides:

• Hyperinfection và disseminated strongyloidiasis: nhiễm trùng huyết Gram âm, viêm màng não, suy hô hấp.
• Đặc biệt khi dùng corticosteroid mà không sàng lọc trước.

Sán lá gan:

• Áp-xe gan, xơ gan, viêm đường mật, sỏi mật, cholangiocarcinoma (sán lá gan nhỏ).

Cysticercus:

• Neurocysticercosis: co giật, tăng áp lực nội sọ, não úng thuỷ.

Giun đường ruột nặng:

• Thiếu máu thiếu sắt (giun móc), suy dinh dưỡng (Trichuris nặng), tắc ruột (Ascaris).

17.4. Mày đay sẩn do côn trùng – nếu không điều trị?

• Thường tự lui sau vài tháng đến vài năm khi trẻ phát triển miễn dịch.
• Có thể để lại sẹo, tăng sắc tố, nhiễm trùng thứ phát do gãi.
• Điều trị bằng kiểm soát môi trường + kháng histamine + corticosteroid bôi từng đợt là đủ.

17.5. CSU tự miễn – nếu không điều trị?

• Có thể tự lui hoặc kéo dài.
• Không gây biến chứng nội tạng nguy hiểm.
• Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống đáng kể – cần điều trị triệu chứng.

Tổng kết: Quyết định điều trị ký sinh trùng phải dựa trên TỪNG TÁC NHÂN cụ thể: • Strongyloides: ĐIỀU TRỊ BẮT BUỘC khi xác định, dù không triệu chứng. • Toxocara thể mắt và thần kinh: BẮT BUỘC. • Toxocara thể thông thường có triệu chứng và bằng chứng nhiễm hoạt động: NÊN ĐIỀU TRỊ. • Toxocara IgG dương tính tình cờ, không triệu chứng, eosinophil bình thường: KHÔNG cần điều trị – theo dõi. • Giun đường ruột: điều trị 1 liều, đơn giản, hiệu quả – nên điều trị. • Sán lá, sán dây có triệu chứng: NÊN ĐIỀU TRỊ vì không tự lui.

 

PHẦN 18. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN THỰC HÀNH

Lưu đồ tiếp cận trẻ ngứa / mày đay dai dẳng có ELISA ký sinh trùng dương tính

BƯỚC 1 – XÁC ĐỊNH ĐÂY CÓ THỰC SỰ LÀ MÀY ĐAY?

• Hình thái, kích thước, thời gian tồn tại của sang thương.
• Loại trừ: mày đay sẩn do côn trùng (sang thương > 24 giờ, có chấm trung tâm, đối xứng vùng hở), viêm mạch mày đay (> 24 giờ, đau rát, để lại sắc tố), mastocytosis (dấu Darier), hội chứng tự viêm (sốt + đau khớp), ghẻ (đường hầm, ngứa đêm).

BƯỚC 2 – PHÂN LOẠI MÀY ĐAY

• Cấp < 6 tuần vs Mạn ≥ 6 tuần.
• Có yếu tố cảm ứng (lạnh, áp lực, viết da, cholinergic) hay không?
• Đánh giá độ nặng: UAS7, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống.

BƯỚC 3 – ĐÁNH GIÁ XÁC SUẤT TIỀN NGHIỆM CỦA NHIỄM KÝ SINH TRÙNG

• Yếu tố dịch tễ (chó/mèo, đất, rau thuỷ sinh, gỏi cá, đi chân đất, vùng dịch tễ).
• Triệu chứng cơ quan kèm theo (đau bụng, ho mạn, gan to).
• Eosinophil ≥ 500/µL, IgE rất cao.
• Nếu KHÔNG có yếu tố nào → xác suất tiền nghiệm THẤP → diễn giải dương tính ELISA cần rất thận trọng.

BƯỚC 4 – PHÂN TÍCH ELISA DƯƠNG TÍNH

• Hiệu giá cao hay chỉ trên ngưỡng?
• Một loài hay nhiều loài dương tính cùng lúc? (≥ 2 → nghi phản ứng chéo).
• Có atopy với mạt nhà/gián/tôm không? (→ nghi phản ứng chéo tropomyosin).
• Đánh giá tổng thể: phenotype + epidemiology + ancillary + serology = PEAS.

BƯỚC 5 – QUYẾT ĐỊNH

• Tất cả 4 trụ cột PEAS phù hợp → điều trị đặc hiệu theo Bộ Y tế.
• Bằng chứng yếu, không nhất quán → Western Blot, lặp ELISA sau 4–6 tuần, tìm trứng/ấu trùng, hình ảnh học.
• Bằng chứng KHÔNG ủng hộ → KHÔNG điều trị; tìm nguyên nhân khác (atopy, tự miễn, viêm mạch, mày đay sẩn, CIndU).

BƯỚC 6 – ĐIỀU TRỊ SONG SONG TRIỆU CHỨNG MÀY ĐAY

• Bậc 1: Kháng histamine H1 thế hệ 2 liều chuẩn.
• Bậc 2: Tăng liều 2–4 lần.
• Bậc 3: Omalizumab (≥ 12 tuổi).
• Bậc 4: Cyclosporine.
• Tránh corticosteroid toàn thân dài ngày.

BƯỚC 7 – THEO DÕI

• Đánh giá lâm sàng và CBC, men gan sau mỗi đợt điều trị đặc hiệu (1 tháng).
• Đánh giá đáp ứng mày đay bằng UAS7.
• Lặp lại ELISA sau 3–6 tháng, không sớm hơn.
• Cảnh giác tác dụng phụ thuốc đặc hiệu (gan, tủy xương).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu được biên soạn dựa trên các hướng dẫn quốc tế cập nhật, các Quyết định hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam và các nghiên cứu công bố trên các tạp chí có bình duyệt. Mọi số liệu trong tài liệu đều có nguồn dẫn chứng; không sử dụng số liệu suy đoán.

1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734–766. doi:10.1111/all.15090.
2. Caffarelli C, Paravati F, El Hachem M, et al. Management of chronic urticaria in children: a clinical guideline. Italian Journal of Pediatrics. 2019;45(1):101. doi:10.1186/s13052-019-0695-x.
3. Pier J, Liu EG, Eisenbarth SC, Hoyt AEW. The many faces of pediatric urticaria. Frontiers in Allergy. 2023;4:1267663. doi:10.3389/falgy.2023.1267663.
4. Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014 update. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2014;133(5):1270–1277.
5. Buhl T, Werfel T, Wedi B, et al. S3-Leitlinie zu Klassifikation, Diagnostik und Therapie der Urtikaria. Allergologie. 2022;45.
6. Sakulchit T, Goldman RD. Approach to pediatric urticaria. Canadian Family Physician. 2021;67(8):585–587.
7. Bộ Y tế Việt Nam. Quyết định số 1383/QĐ-BYT ngày 30/5/2022 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu trùng sán dây lợn.
8. Bộ Y tế Việt Nam. Quyết định số 1384/QĐ-BYT ngày 30/5/2022 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh giun lươn.
9. Bộ Y tế Việt Nam. Quyết định số 1385/QĐ-BYT ngày 30/5/2022 về Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ấu trùng giun đũa chó/mèo.
10. Ha TV, Tang HK, Ngo BV, et al. Clinical and laboratory characteristics of Toxocara canis infection among children in Ho Chi Minh City, Vietnam. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2025;119(1):27–32. doi:10.1093/trstmh/trae057.
11. De NV, Trung NV, Ha NTT, et al. Seroprevalence of tissue and luminal helminths among patients in Hanoi Medical University Hospital, Vietnam, 2018. Korean Journal of Parasitology. 2020;58(4):387–392. doi:10.3347/kjp.2020.58.4.387.
12. Pham Duc P, De NV, Bay DT, et al. Seroprevalence of fascioliasis, toxocariasis, strongyloidiasis and cysticercosis in blood samples diagnosed in Medic Medical Center Laboratory, Ho Chi Minh City, Vietnam in 2012. Parasites & Vectors. 2016;9:486. doi:10.1186/s13071-016-1780-2.
13. Mai TVT, Tran QD, Nguyen TLA, et al. Diagnosing human fascioliasis using ELISA immunoassays at a tertiary referral hospital in Hanoi: a cross-sectional study. Pathogens. 2022;11(5):549. doi:10.3390/pathogens11050549.
14. Sahiner UM, Civelek E, Tuncer A, et al. Chronic urticaria: etiology and natural course in children. International Archives of Allergy and Immunology. 2011;156(2):224–230.
15. Kakeu Lemo PC, Manchot S, et al. Etiological and predictive factors of pediatric urticaria in an emergency context. Asia Pacific Allergy. 2021;11(1):e8.
16. Mortureux P, Léauté-Labrèze C, Legrain-Lifermann V, et al. Acute urticaria in infancy and early childhood: a prospective study. Archives of Dermatology. 1998;134(3):319–323.
17. Liu TH, Lin YR, Yang KC, Chou CC, Chang YJ, Wu HP. Significant factors associated with severity and outcome of an initial episode of acute urticaria in children. Pediatric Allergy and Immunology. 2010;21(7):1043–1051.
18. Kolkhir P, Balakirski G, Merk HF, Olisova O, Maurer M. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites – a systematic review. Allergy. 2016;71(3):308–322. doi:10.1111/all.12818.
19. Magnaval JF, Glickman LT, Dorchies P, Morassin B. Highlights of human toxocariasis. Korean Journal of Parasitology. 2001;39(1):1–11.
20. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clinical Microbiology Reviews. 2003;16(2):265–272.
21. Rostami A, Riahi SM, Holland CV, et al. Seroprevalence estimates for toxocariasis in people worldwide: a systematic review and meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2019;13(12):e0007809.
22. Fillaux J, Magnaval JF. Laboratory diagnosis of human toxocariasis. Veterinary Parasitology. 2013;193(4):327–336.
23. Smith H, Holland C, Taylor M, Magnaval JF, Schantz P, Maizels R. How common is human toxocariasis? Towards standardizing our knowledge. Trends in Parasitology. 2009;25(4):182–188.
24. Raulf MK, Jordan D, Auer H, Warnecke JM, Lepenies B, Strube C. A new ELISA and western blot technique based on recombinant TES antigen and/or larval antigen for the detection of toxocariasis in humans. Parasitology. 2021;148(3):333–340.
25. Nikkari S, Khatami A, Yates A, et al. Novel ELISA based on purified and recombinant antigens from Toxocara canis exhibits a high diagnostic sensitivity. International Journal of Infectious Diseases. 2022;115:69–75.
26. Kang YJ, Jo JO, Cho MK, et al. Serodiagnosis of toxocariasis by ELISA using crude antigen of Toxocara canis larvae. Korean Journal of Parasitology. 2013;51(4):433–439.
27. Elefant GR, Shimizu SH, Sanchez MC, Jacob CM, Ferreira AW. A serological follow-up of toxocariasis patients after chemotherapy based on the detection of IgG, IgA, and IgE antibodies by enzyme-linked immunosorbent assay. Journal of Clinical Laboratory Analysis. 2006;20(4):164–172.
28. Wiśniewska-Ligier M, Woźniakowska-Gęsicka T, Sobolewska-Dryjańska J, et al. Analysis of the course and treatment of toxocariasis in children – a long-term observation. Parasitology Research. 2012;110(6):2363–2371.
29. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical care of toxocariasis. 2024. https://www.cdc.gov/toxocariasis/hcp/clinical-care/index.html
30. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical overview of Strongyloides. 2024. https://www.cdc.gov/strongyloides/hcp/clinical-overview/index.html
31. Acevedo N, Sánchez J, Erler A, et al. IgE cross-reactivity between Ascaris lumbricoides and mite allergens. Allergy. 2009;64(11):1635–1643.
32. Ayuso R, Reese G, Leong-Kee S, Plante M, Lehrer SB. Molecular basis of arthropod cross-reactivity: IgE-binding cross-reactive epitopes of shrimp, house dust mite and cockroach tropomyosins. International Archives of Allergy and Immunology. 2002;129(1):38–48.
33. Reese G, Ayuso R, Lehrer SB. Tropomyosin: an invertebrate pan-allergen. International Archives of Allergy and Immunology. 1999;119(4):247–258.
34. Sidenius KE, Hallas TE, Brygge T, Poulsen LK, Mosbech H. Allergen cross-reactivity between house-dust mites and other invertebrates. Allergy. 2001;56(8):723–733.
35. Santos AB, Chapman MD, Aalberse RC, et al. Cockroach allergens and asthma in Brazil: identification of tropomyosin as a major allergen with potential cross-reactivity with mite and shrimp allergens. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1999;104(2 Pt 1):329–337.
36. Albendazole. In: LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548360/
37. Amoruso C, Fuoti M, Miceli V, et al. Acute hepatitis as a side effect of albendazole: a pediatric case. Pediatria Medica e Chirurgica. 2009;31(4):176–178.
38. Mebendazole. In: LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2024. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547885/
39. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al. Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;(1):CD007745.
40. Hernandez RG, Cohen BA. Insect bite-induced hypersensitivity and the SCRATCH principles: a new approach to papular urticaria. Pediatrics. 2006;118(1):e189–e196.
41. Davis MD, van der Hilst JCH. Mimickers of urticaria: urticarial vasculitis and autoinflammatory diseases. Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2018;6(4):1162–1170.
42. Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016;137(1):35–45.
43. Schettini N, Corazza M, Schenetti C, Pacetti L, Borghi A. Urticaria: a narrative overview of differential diagnosis. Biomedicines. 2023;11(4):1096.
44. Kolkhir P, Muñoz M, Asero R, et al. Autoimmune chronic spontaneous urticaria. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2022;149(6):1819–1831.
45. Schoepke N, Asero R, Ellrich A, et al. Biomarkers and clinical characteristics of autoimmune chronic spontaneous urticaria: results of the PURIST Study. Allergy. 2019;74(12):2427–2436.
46. Cornillier H, Giraudeau B, Samimi M, et al. Effect of diet in chronic spontaneous urticaria: a systematic review. Acta Dermato-Venereologica. 2019;99(2):127–132.
47. Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F. Dietary modifications for chronic urticaria. World Allergy Organization Journal. 2021.
48. Public Health Ontario. Toxocara – Serology. Test Information Index. 2025.
49. World Health Organization. Guidelines for the treatment of taeniasis and cysticercosis. 2021.
50. San Mauro Martín I, et al. Low pseudoallergen and histamine diet: a therapeutic approach in patients with chronic spontaneous urticaria. Revista Alergia México. 2024;71(1).
51. Maintz L, Novak N. Histamine and histamine intolerance. American Journal of Clinical Nutrition. 2007;85(5):1185–1196.

Ghi chú biên soạn:

Đây là tài liệu tổng hợp toàn diện về tiếp cận trẻ ngứa / mày đay dai dẳng có ELISA ký sinh trùng dương tính. Khuyến cáo lâm sàng nằm trong tài liệu này tích hợp y văn quốc tế và bối cảnh dịch tễ Việt Nam. Mọi quyết định lâm sàng cần được cá thể hóa dựa trên bệnh nhân cụ thể, tuân thủ các Quyết định hiện hành của Bộ Y tế Việt Nam (1383, 1384, 1385/QĐ-BYT năm 2022) và cập nhật theo hướng dẫn EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI khi có phiên bản mới.

Phiên bản: tháng 06/2026.